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厥阴病

中医界普遍认为,​《伤寒论》厥阴病是千古疑案,主要是《伤寒论》中的厥阴病篇内容特殊。胡希恕通过多方考证指出:篇中只有前4条以厥阴病三字为题首,自此以下便无一冒之以厥阴病 厥阴病的经方(4篇) 厥阴病的条辩(4条)

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中医界普遍认为,​《伤寒论》厥阴病是千古疑案,主要是《伤寒论》中的厥阴病篇内容特殊。胡希恕通过多方考证指出:篇中只有前4条以厥阴病三字为题首,自此以下便无一冒之以厥阴病者,前后显然不是论述同一主题,​《金匮玉函经》别为一篇,题曰“辨厥利呕哕病形证治第十”​,审其内容,亦确是主述四病证和治。想必叔和当日,以为三阴三阳篇后出此杂病一篇,似属不类,而厥阴病又只了了四条,且无具体证治,可能即是厥阴续文,乃合为一篇。不过叔和亦未尝无疑,故于《金匮玉函经》仍按原书命题,留得后人研讨。惜诸家不查,竟把四病的证治均看作是厥阴病,而与上述提纲交相附会,因把厥阴病说得极其怪异,令人无法理解,此又非叔和所预料也。其实仲景此篇另有深意,约言之,可有以下三端。

(一)胃者,生之本,胃气存则生,胃气亡则死,故治病必须重视胃气,因特取此与胃有关的四种常见病,示人以生死缓急之辨,和其具体的证和治,为三阳三阴篇做一总结。(二)并亦正告医家,表里阴阳,赅括万病,伤寒杂病,辨治无殊,试看桂枝汤、柴胡汤、栀子豉汤、白虎汤、承气汤、瓜蒂散、四逆汤、吴茱萸汤等,均见于三阳三阴篇中的治剂,适证用之,亦治杂病也。(三)仲景论出《汤液经法》​,六经名称、提纲,以及一些照例条文,大都《汤液经法》原文,虽有疑问,亦均如实照录,以存其真供后人研究。厥阴病的四条亦皆是也。于论厥诸条中,亦间有补充厥阴之文,尤其乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤等条,虽论治厥,但证属厥阴,更不无暗为厥阴证治略示其范。其所以不列于厥阴篇者,以与提纲文不相属也。《伤寒论》第330~381条共分四段:第330~357条论厥逆,第358~375条论下利,第376~379条论呕,第380~381条论哕。第330~357条共28条,集中论述厥逆证治。其中阴阳寒热虚实均有,每条均无厥阴病冠首字样,各篇唯此独异,其为泛论类证甚明。注家固执循经发病的冗谬之见,强行附会,反把厥阴病说得莫名其妙。厥之为状,即手足逆冷,致厥的原因虽多,但其所以为厥,均由于阴阳气(动静脉)不相顺接于手足。以是脏气虚衰,尤其胃气虚衰,因致血液不充于四末,则厥,若亡津液、亡血液,或大汗出,或大下利,或由于热耗,或由于病阻,均足以致厥。中医讲求辨证,厥以阳明病证出现者,则属阳明之厥;厥以太阴病证出现者,则属太阴之厥;厥以少阳病证出现者,则属少阳之厥;厥以厥阴病证出现者,则属厥阴之厥。故厥无定性,因证而异,不要以为厥阴病必厥,或厥均属厥阴病也。若厥热往复,当然属厥阴病的证候,此与少阳病的往来寒热,都是正邪分争的象征,乌梅丸和干姜黄连黄芩人参汤条,亦均属有关厥阴病的证治,他如死证诸条,如第343条、347条等亦均属厥阴病证,不可不知。第358~375条以上共18条,统论下利证治,亦与前之论厥同,其中阴阳寒热虚实俱有,即便阴寒下利,亦只能是厥阴转属太阴者,除干姜黄芩黄连人参汤条外,其余皆与厥阴无关。
第376~379条共4条:论呕。第380~381条共2条:论哕。至于有关厥、利、呕、哕诸条的论述,其中阴阳、寒热、虚实均有,非专论厥阴病者甚明。惜后世注家,大都固执循经发病的偏见,因和少阴病一样,把全篇所有证治均归主于各该经病,牵强附会,自圆其说,因而表里不分,阴阳不辨。《伤寒论》传世已千数百年,但于三阴病证的真实面貌,犹远无知者,谓为注家的臆说,有以致之,亦不为过。厥阴病为在半表半里之证,法宜和以解之,但和剂须配伍温性亢奋药和温性有强壮作用的血分药,如乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤等属之。

厥阴病的提纲由于不够赅括,不足为辨该病的特征,有如前述,但它确属厥阴病的一种证。依其证候的分析,对于厥阴的为病,还可有所理解(如解说)​。若把厥、利、呕、哕诸病的论述都当作是厥阴病的说明,那便无法理解了。假设读者心中对于仲景辨证施治的方法方式有个明确概念,知厥阴病即是半表半里的阴证,那就不会鱼鲁不分,也不会认为阴证亦有热实、半表半里亦可吐下。故谓读仲景书者,首宜弄清其辨证施治的方法体制,详见概论,兹不重赘。半表半里和表、里一样,均有阴和阳两种不同的为证反应,前之少阳病,即这一病位上的阳证反应,而厥阴病,即这一病位上的阴证反应。如于少阳病篇所述,由于半表半里为诸脏器所在的关系,无论厥阴或少阳的为证均较复杂多变,要求如表、里诸证一样,做出一般概括的提纲,确不容易。若篇首“厥阴之为病”一条说明,亦亦只对照少阳病的一些证候,而相比较地分析其寒热虚实,依之以辨厥阴病还是很不够的,即以第338条乌梅丸和第359条干姜黄芩黄连人参汤所述,其为厥阴病的证治均很明显,但除前条而有吐蛔的一证外,余者又有什么共同之处呢?如上所述,则厥阴之辨,岂不大难?其实不然,半表半里证,固较复杂多变,但表里的为证单纯易知,如发热恶寒、脉浮、头项强痛的太阳病,和无热恶寒、脉微细、但欲寐的少阴病,此病在表易知也;胃家实的阳明病,和腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的太阴病,此病在里亦易知也。凡病既不属表,又不属里,当然即属半表半里,故临床诊病,只若除外表里,其为阳证者,即属少阳病;其为阴证者,即属厥阴病。伤寒论六经的排列次序,虽不得确知著书人的用意何在,但三阳篇和三阴篇均把半表半里置于最末,我们认为这多少有意义示人以辨六经之道。

半表半里和表、里一样,于同一病位上而有阴阳两类不同的为证反应,其阳证《伤寒论》谓之少阳病,其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。判定厥阴病主要依据厥阴病提纲,同时参照辅助提纲及对照少阳病特点,即病位在半表半里不属阳证者当为厥阴病。主提纲:第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。胡希恕注:厥阴病即是半表半里的阴证,津液虚则引水自救,故消渴;上虚则寒自下乘,故使气上撞心;热为寒隔,故心中疼热;上热下寒,故饥而不欲食;蛔迫于下寒,因上于膈,故食则吐蛔。半表半里不可下,而阴证更不可下,若误下之,则利不止。

冯世纶冯老解读:后世对厥阴病争议最多,厥阴病的提纲更是争论的焦点。胡老对此也历尽心血,明确指出,厥阴病为半表半里阴证,其特点是上热下寒。我们受胡老的启发,通过临床实践,有了初步体悟,认识到柴胡桂枝干姜汤证是厥阴病之一。同时通过应用本方及乌梅丸等体会到,表阴证可从汗、从表解,里阴证可从吐下解,邪有直接出处;这里要说明一下,里阴证在《伤寒论》以吐下的方证不多见,我们分析三物备急丸方证、桔梗白散方证、大黄附子汤方证、​《外台》走马汤方证、桂枝附子汤去桂加白术汤方证等,是治里祛邪属吐下,治属太阴。半表半里阴证则无直接出路,故最易寒郁化热,因多呈上热下寒之证。消渴也不是实热的消渴,又从“饥而不欲食,食则吐蛔”及下条的“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”认识到,厥阴病的消渴不是真正的消渴,只是上热下寒的形似消渴,及虚则引水自救之虚渴。而厥阴病的概念的主要特点应该是:除有类似少阳病半表半里证候外,尚有“寒多,微有热,或但寒不热”​、上热下寒两大特点。另外,理解厥阴病和少阳病,还要联系经方的形成史看,即经方的方证起源于神农时代,即以八纲为基础理论,而最先认识病位的是表证,继则为里证,认识表证及里证亦是漫长的历史过程,后来逐渐(大约在汉代)才认识到半表半里病位,因此至汉代《伤寒论》​(确切说是《论广汤液》​)成书时,对半表半里的认识难免不充沛,对少阳病及厥阴病认识欠清晰。胡老提出用排除法,正是遵循了经方发展史,正是说明了六经来自八纲的发展史。寒饮郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,郁而化热,因呈上虚下寒、上热下寒之证。寒乘虚以上迫,因感气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴病而下利不止。辅助提纲:第329条:厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。胡希恕注:厥阴病,若其人渴欲饮水者,则可少少与之佳。按:厥阴之渴与少阴同,均属虚故引水自救使然,多饮停蓄,当有厥利之变,故虽渴欲饮,亦宜少少与之佳。冯世纶解读:阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病亦有渴者,这种渴者,可少与饮水即愈。这里提示:厥阴病的消渴不是真正的热消,是寒饮郁而化热产生的上热,即厥阴病以上热下寒为主证。

历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面探讨,但至今仍存在不少疑问,现结合篇中的具体证治,对此加一探讨:人们疑问最多的是厥阴病是三阴之一,应遵循“无热恶寒,发于阴也”​“阴不应有热”​。哪一方剂是治疗厥阴病的呢?人们对乌梅丸是治疗厥阴病方剂的认识大概是一致的,但厥阴病再没有其他方证了吗?反复研读原文,再结合临床,联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏,它们也是清热药矣!太阴里阴证治用四逆辈,不用清热药,少阴表阴证治用桂、麻方中加附子、细辛等也不用清热药,厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则,那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂了吗?几十年来我百思不得其解。由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病,疗效颇佳,当我再进一步探索经方的理论时,时常想到柴胡桂枝干姜汤它是属于少阳病的治剂,还是厥阴病的治剂?反复再读有关原文时,终于悟到,柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同,属厥阴病治剂,也即是治疗半表半里阴证的方剂。试看《金匮要略·疟病脉证并治》​:​“附方(三)​:柴胡桂姜汤方:治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。​”再看《伤寒论》第147条:​“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”​。可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者,也治疗“往来寒热、心烦”者。显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同,相类者,皆用于病在半表半里病位也;不同者,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病,就很容易明白厥阴病的概念了。这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题,即厥阴病可出现上热,但它是上热下寒,以寒为本。它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律,即“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”​。不过单纯的表阴证和里阴证,在临床常可遇到毫无热症的表现。但半表半里阴证却很少见到无上热者。​《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多,微有热,或但寒不热”​,张路玉注解道:​“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随症之进退,加桂枝、干姜则进而从阳;若加栝楼、石膏则进而从阴,可类推矣。​”这里道破了柴胡桂姜汤的天机,明确告诉后人,柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来,主要加入桂枝、干姜而成,由治疗半表半里阳证变为治疗半表半里阴证。半表半里阴证是三阴证之一,本应是“阴不得有热”​,当是“但寒不热”​,但病在半表半里不同于在表和里,邪有直接的出路,可从汗、吐、下解,故少阴表、太阴里不见热症(但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”​)​。而半表半里厥阴病邪无从出,邪无直接出路,故极易寒郁化热,这就可明白治疗“疟寒多”或“但寒不热”的疟疾为何以用黄芩了。以是可知厥阴病提纲中的“消渴,气上撞心,心中疼热”​,这是寒郁化热,因是中寒、下寒故“饥而不欲食,食则吐蛔”​。​“消渴”也不过是上热下寒的表现,症如同消渴,而不同于消渴。从“饥而不欲食,食则吐蛔”来看,其人虽渴,而喝不了多少水,甚则饮入则吐,所以不是真正的消渴。为此第329条曰:​“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。​”正是在说明厥阴有渴的特点,更强调、证实貌似消渴而不是消渴。另外还有从少阳病转变为厥阴病者,如第147条:​“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者。​”说明原是小柴胡汤证,由于汗、下等误治,致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。因此,第326条:​“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”​,概括了厥阴病的主要特点,并能提示治疗原则,作为厥阴病提纲当是适宜的。而厥阴病的概念的主要特点应该是:①寒多,微有热,或但寒不热。②上热下寒。根据提纲及两个特点,可很容易判定厥阴病。
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