那么第四卷《劳伤解》我们就算讲完了，那么讲完之后呢，黄元御实际上讲的不是很全，为什么呢，就是说临床上我们遇到的这个，他是概括的讲内伤疾病，主要从正气角度来讲，阴阳气血这几个方面来讲。即便这里面有瘀血、出血，他也提到了去邪气的药，那么他整体上来讲，第四卷还是从人体正气方面来讲，邪气这方面讲的相对偏少，你如果把这整个一卷，都理解成它是从正气这一方面来讲也可以，它邪气讲的相对来和临床相比要少得多。如果我们在临床上碰到这个真正的一些慢性病、一些复杂的病的时候，你就会发现，它既有正气虚的一方面，又有邪气郁结比较重的一方面。单纯用《四圣心源》上面一些方子，有时候效果可能不是很好，除非这个病比较重，我首先给它扶助正气的时候，那么你直接用《四圣心源》的方子，效果是很好的，这个时候正气比较虚，急需扶助正气的时候，你用它是可以的。如果正气不是很虚的时候，邪气又比较盛，那么这个时候我们一定要先去邪气，而邪气并不仅仅是黄元御讲的气郁、血瘀，并不仅仅是这些，那么在临床上痰浊、气结甚至是陈寒啊，这种情况也是很多的，包括有一些浊气，浊气不属于郁结，不属于气郁、气结，也不属于痰浊、血瘀，就是这个气它非常浊，这也是一种情况。那么这些情况，都属于邪气的范畴，而《四圣心源》里面都没有讲，我们临床上怎么办呢?那么也是要根据不同的情况，要采用不同的药物，要先去邪气，邪气去同时根据正气的虚实考虑扶助正气，那么扶助正气，扶助正气无非是就是阴阳气血，就是劳伤解这些方子啊，那我们在临床上真正用的时候，去邪气的药，有针对性去邪气的药，再加上《四圣心源》里面讲的这些扶助正气的药，这些方子配合在一块就可以了，其实也很简单。所以咱们学习《四圣心源》，不要只是会背它的方子，背它的方子，背过也没什么用，要理解它这个意思，把它这个意思理解明白了，然后在临床上根据一气周流这个体系，灵活的加以化裁变通，就是适其法而不离其方，就是方法学会了就可以了，方子呢，你用它的也可，不用也可以，还是要灵活化裁。
课后交流
今天来的有点晚，时间也差不多了，就讲这么多吧，我们下次再讲第五卷，有什么问题可以提出来再交流一下。
课后交流
1.如米小问：黄褐斑属于血瘀证吗?面部阳明胃经，黄色属土，中土不运?治法运中土，疏通经络去郁结?大黄蜇虫丸能用吗?
黄褐斑一般来说，不是一个单纯的血瘀证，黄褐斑你看这个斑的颜色是什么样，如果它是偏暗、偏黑的话，大部分都是肾虚为主。如果说偏燥，不是那种水气的黑色的话，可能是有血瘀的因素，或者是以血瘀为主，所以它是不是要用大黄蛰虫丸这样的药去活血、疏通经络，要看黄褐斑这个具体的形态，一般来讲如果黄褐斑比较小，看着就像是有股水气，比较润的那种黑色，这个一般来讲都是比较重的肾虚，肾气虚而且也有郁，不是单纯的血瘀，就是血瘀兼有肾虚，肾虚为主，这个时候要活血化瘀的同时要加重补肾。那么如果黄褐斑的斑片比较大，偏燥、偏于黄褐色的那种黑，可能是以血瘀为主，就用养气血再加上活血祛瘀，可能效果比较好，黄褐斑都在面部，面部属于阳明经，都属于中土气血不足的问题，所以一定要加上养气血，养气血一定要运中土，就是这个意思。
2.闲着没事问：老师再讲脑溢血和血栓类怎样用药，成因?
答：脑溢血和血栓类就是这个脑出血和脑梗塞了，这些都属于急症，出现这种情况，可能这个大部份人接近100%吧都会去医院急救去了，轮到我们中医来治的概率都比较低，我也没太多这方面的经验。。因为这种出血跟我们刚才讲的出血还不太一样，脑出血的血实际上郁结在大脑内部，还没有完全溢出，所以出血本身在大脑里面，身体里面也是一种局部郁结，所以西医这种融栓啊，开颅抽血啊，这也是对局部出血采取的一种治疗措施，也是非常有效的，有时，比我们用中药效果还要好还要快，这种病怎么用中药来急求呢我基本上也没有用过，也没有什么经验向大家介绍。
只能说在后期调养，我们可以按照瘀血的思路来用药，它出现这种情况，必然也是体内郁结过重，气血不能周流，郁在那里，郁而暴发的状态，所以，如果我们在这说，一定要用中药来急救的话，从根源来讲要去除体内郁结，祛除引起出血的郁结。一般来讲，痰浊、或其它瘀血气结这方面的郁结可能比较多， 根据不同的情况来不同的用药。
3.圆运动的烟问：请问老师：临床上肝硬化导致胃底门静脉破裂出血，这样的一种急性的吐血、呕血，便黑血的危急症状，它的出血原理和用药原理是怎么样的?止血之后，又如何引导恢复一气周流呢?
答：肝硬化导致的肝门静脉、胃底出血，也算是郁结和血瘀导致的出血。止血的话呢，西医有它的办法，中医也有很多止血的药，包括： 白芨、三七、包括大黄，都有止血的办法。出血的原理，出血原因就是气郁的肝硬化也是一种局部的郁结太重了，整个气血都走不动了，郁结重了必然是郁而生风，风木外泄导致的这种出血，用药一定要是从救急的角度来讲，要祛除导致生风的郁结，把风木之气去掉，所以为什么有时候用大黄来止血呀，大黄通腑，像胃底出血，属于肠道，六腑以通下为合 ，大黄是涤荡六腑的，推陈置新，能很快把肠胃的郁结很快卸掉，郁结卸掉，局部的木气郁滞就可以减轻，出血就会慢慢的减轻，这是从去郁结的角度来止血。
真正要想恢复一气周流，还是要把肝硬化的症状缓解，要用酸柔破结的药，慢慢把肝硬化冶疗一下，我治疗肝硬化呢是因为他是一种偏硬偏寒的郁结，用酸柔温化的药，乌梅、木瓜、元胡、桃仁、炮姜呀，酸柔温养，慢慢的化，有些肝硬化引起的出血呢，慢慢用上几个月，就会有一个很好的状态，就不会再出血，对于出血的症状，有时候去掉引起出血的郁结，去掉疾病的源头也是非常重要的，《四圣心源》中讲述的是相对轻的问题，我们临床遇到的问题要比书里讲的严重的多。
4.智圆行方问：对于血瘀主要以木气郁滞时，可以用桃红四物汤加刚柔四逆散吗?
答：应该是可以的。血瘀必然引起木气郁滞，它主要的问题是一个血瘀的症状，他的表现可能又有比较木郁的时候，用桃红四物汤补血养血，再加上四逆散来散行肝气，这个治疗是对症的，是可以的。
5.智圆行方问：对以舌诊怎么结合一气周流来学习?
答：舌诊可以按全息图。舌呢前为心肺，中为脾土，后为肾，左右两边是肝胆，可以这么来看，这也是一气周流的模式图，就是心肺的问题在舌头上对应舌尖部位，肝胆在两边，脾胃在中间，肾在舌根部。
6.问：请讲一讲川?的作用?
答：川?的作用和当归是类似的，但比当归散得更厉害，当归是润养而疏通，以润阳为主;川?是疏通为主，润养的作用差一些。
7.四圣心得问： (1)牙龈出血中医属什么血，怎样辨证和用药?
(2)牙龈出血同时有脱发是否就是风干木燥，治疗用药思路上如何用?
(3)如果是上面(鼻出血或牙龈出血)和下面(便血或尿血)同时出血如何用药?
答(1)： 牙龈出血属于肾，肾主骨生髓，牙为骨之余，所以牙龈属于肾气的范畴，牙龈出血一般都属于肾虚和肝郁，牙龈出血基本上可以断定是有肾虚同时也有肝郁，一般用药情况呢，运中补肾加疏肝。
答(2)：牙龈出血同时有脱发，也是肾精不通上达，治疗思路是一样的。
答(3)：上面(鼻出血或牙龈出血)和下面(便血或尿血)同时出血，上下同时出血的话，总要有个轻重，不会是一样轻重。哪个重就以那个为主;但目前还有遇见过。
7.清静莲花问：吃辣椒后便血是怎么回事?
答：辣椒辛散，辣椒在体内形成一股火气 ，辣椒的火气非常冲，有时来不及散开，在体内会形成一种郁火，郁而不能散，郁火生风，也会导致出血。治疗这个便血，有一个偏方：吃两斤辣椒，吃得辣椒太多，火太大，都郁在里面，一下子暴发了，就把所有的郁结都散开了，一次把血出个痛快，它就不出了。
8.袋袋香问：老人的视网膜静脉血栓应该要怎么治?
答：视网膜属于肝开窍于木的范畴，肝木瘀血的范畴，疏达木气，从活血化瘀的角度去治疗，应该是这么一个思路;同时，老人的视网膜静脉血栓虽然属于瘀血范畴，这种瘀血大部份都是属于阴虚导致的瘀血，阴精不足导致的血瘀，所以要注重养肾，活血化瘀，疏达肝木，这是必须的。老人呢都是阴精亏，要加强养肾，从水生木这个角度，这个源头，再住前一步，加强滋养意识，从这两个角度来治。
9.杏林小学徒问： (1)张锡纯说桂枝有动血之虞，出血症中要禁用，为什么黄元御要加入黄土汤中呢?
答：黄土汤主要是治疗便血，他在这个鼻子出血时候没有用桂枝吧，桂枝有动血之虞讲的是桂枝偏于动，桂枝动的气势没有附子动的厉害，黄土汤为什么要用附子呀，附子是黄土汤本来就有的一个药，所以这个药，用与不用主要是看用了干什么，不过我们视一个出血症就用桂枝，肯定是会有加重这个出血症的可能性存在的，便血的情况，因为大部份便血都是因为下寒，木气不能升达，掉下去了，引起的便血，所以我们再用黄土来固守，土固守一气防外泄。在这个前提下，我们运用桂枝、附子帮助一气升达，正是为了解决出血的因素，木气不能升达引起的出血，所以要用附子、桂枝升达，一旦气升上来了，不再出血，桂枝、附子就要去掉，为什么呢?因为虽然不流血了，但一气在整个流通上还是比较弱的，因为出血的部位还是薄弱环节，如果你再用桂枝附子，加强流通的话，这个薄弱环节又会引起出血，桂枝、附子是有火候的，出血时你就用，出血停了你就不要用了，所以“张锡纯说桂枝有动血之虞”是对的，为什么要加入呢，正好是因为木气不能升达引起的出血，所以可以加，只是不能一直用，在出血的一小段时间，一两天是可以用的.
杏林小学徒问(2)：有一女性老年患者四肢发凉发麻，左手寸、关、尺三部沉迟无力，右手寸部沉弱无力，关尺部沉弦有力。右手脉明显大于左手。请问此脉象反映了什么样的病机?
答：这个病机从脉相来看呢，左脉为阴，代表阴精，右脉代表阳气;患者四肢发凉发麻，主要是阴血不足，另一方面她的右尺脉沉弦有力，尤其是右尺部属于肾阳，或者是命门元阳的脉位，沉弦有力的话，就是下焦有陈寒郁结，像这样的情况，可以考虑温通，去除下焦的郁结，同时配合滋养阴精的药物，用这样的治疗方案，慢慢疏通一下。关、尺部沉弦有力的这股脉相就是一个郁结，独处查奸，别处地方都弱，这个地方不弱，这可能是问题的所在。先把这里的问题去掉，把这个邪气，把这个郁结去掉之后，然后补正气.四肢发凉发麻肯定是这个，中土气血不能外达?
10.安子问： 老师可以谈谈在处理经间期出血，及崩漏的处方思
路。若有时间的话老师请讲讲浊气及痰浊的处方思路吗。
答：1.经间期出血，及崩漏，治疗思路刚才在讲便血的时候已经提过，也是要考虑到止血和恢复一气周流这两方面的问题，因为不同的患者可能会有邪正盛衰的情况，用药也不尽相同，但是总的来讲，凡是有出血，必然就有郁结在内.女性这种出血，从止血的角度来讲，有时候，像灶心土，乌梅、乌梅炭、酸敛固守的药，是比较常用。从去除引起出血郁结这方面的情况来讲呢，从这个女性出血来讲呢大部份是瘀血，气结这两方面比较多，女性生理上的特点，容易留瘀，每月的月经;另一方面，女性往往容易生气，所以容易有这个气结。从这两方面：活血去瘀，疏肝行气这两方面，引起出血的郁结要去掉，剩下来就是要滋养阴血，疏达肝气，升达肝木，引导一气正常的往上走，主要是这么一个思路。
答(2)：浊气和痰浊的处方思路，黄元御主要是讲了气血，对于浊气和痰浊讲得比较少，实际上，在临床上，非常常见。
浊气在临床上见得不多，但也有。浊气摸着似乎感觉脉像还很正常，只是感觉这个气比较浊，这种人往往心事比较重，或郁结层面比较深，不光是气层次的，可能在心灵的层次有些问题，这个时候，一定要用一些清透的，像：金银花啊，白蔻这样的药，用清香之药来化这个浊气，辅以心理上的开导，走疏肝的路，芳香之气来化浊，非常清透芳香的药气来化这个浊气，再加上舒达肝气，谈话开导，把整个将气通畅开，就可以。
痰浊相对好处理，因为比较好查，一般有痰浊，舌苔、脉相都有明显的特征，脉相偏滑偏紧，舌苔偏腻偏黏。治痰浊，痰浊要温化，一个是用干姜、生姜之类的来温化，另一方面是痰浊比较黏浊，要用比较流利的东西把它能够化开，例：桔梗、竹茹、射干、冬瓜子，皂角都是，把痰浊的黏浊散开，用滑利的药物把它流通开，把他化开，再排掉。排痰的药物像：槟榔、黑丑、大黄、桃仁。