今天继续学习《四圣心源》，上次跟大家讲到古今环境的变化和体质的差异，主要是讲，现在人痰浊体质比较多见，会影响到很多疾病的表现，会影响到我们的治疗方案。从今天开始讲《四圣心源》具体的疾病。从第五卷开始，五六七卷讲杂病，就是内科杂病。黄元御在安排疾病顺序的时候有点乱。那么他并不是说按脏腑归类呀，表里分类呀，去排列。好象是没有什么规律。实际上，他这样排列，有他的目的与用意。清朝那个时代，正是温病派比较盛行的时代，很多大夫用药都偏于寒凉。药一凉，寒凉过了时，容易伤中阳，中阳一伤，往往会出现一些中气败了的疾病。所以中气一败，很多病就很难治，其中表现比较多，当时社会出现这种情况比较多的疾病，他讲得鼓胀呀，消渴呀，噎膈呀。在当时，这些疾病是比较重的，很难救治的重症疾病。它的根源来原于中气已败，中气已败的原因很多情况是因为庸医误药、误治，所以黄元御一上来先讲这些，他包含了纠正时弊，纠偏呀。
当时社会，医学这种偏颇，他希望通过自己的书，能够起到拨乱反正、纠正时弊的一个作用。这就是他安排杂病的时候，一上来就讲鼓胀呀，后面跟着讲噎膈呀，反胃呀，消渴呀，他讲的这些，都是中虚、气败难以救治的一些重病。从这一节，我们也可以看到，黄元御的苦口婆心，心里对老百姓非常痛心，但是感觉一个人难以扭转大局，只能依靠自己写书希望能够对这个当时医学、时局、大夫治病习惯能够有所转变，抱着这样一个目的，就如救急、救火一样。所以我们学习《四圣心源》的时候，虽然，我们现在来看，他杂病顺序安排的有点乱，我们讲的时候，也不会按他的顺序去讲，这样安排的目的其实是体现了黄元御老先生的大慈大悲一片苦心。就跟孙思邈在《千金方》里面，他首先写的是妇儿篇，妇女、儿童是天下万民之本呀。没有孩子就没有未来，没有女姓，就没有我们人类的传承，所以，为什么孙思邈也是大医，他们都是把自己的心血真正放在老百姓身上。黄元御虽然在书中遣词用句比较偏执，比较孤傲，但他这种为民谋福，一心为老百姓谋福利，驱除病痛的善心，这种善念，其实是在字里行间，每个章节都能会体现出来。我们在学一本书的时候就是在学一个人，要把作者的拳拳之心也能体会出来。
那我们今天讲什么呢?从疾病根源上来讲，对疾病的分类，从《内经》阐述来讲，由表到里，分成很多层次，就所谓有外感，有内伤。实际上，疾病由表入里不同的层面，机表的是外感病，经络的可能是肢体病，再就是里脏腑的，骨髓的，疾病层面不同，表现不一样。但是它们的根源都是五脏，人体生命的核心是五脏，那么疾病的根源也在于五脏。五脏从一气周流的角度，就是土枢四象，而中土就是根源里面的核心呀。所以，我们今天晚上讲四小节，第五卷的痰饮根源和咳嗽根源，然后，再讲第七卷，最后两小节的伤风根源和齁喘根源。这是我们今天晚上要讲的内容，把它们放到一块来讲。
首先讲这个痰饮根源。实际上，我们知道人体所有病的根源都来源与五脏。内因为根本，外因是条件。五脏里面的中土就是中土生湿气，湿气最容易转变为痰饮。所以，首先讲痰饮根源，这是疾病的源头。绝大部分疾病都是源于水寒土湿，用黄元御的话来讲，这是千真万确。上一次讲过，现代人大多数多痰浊，黄元御里面讲的是痰饮，痰浊与痰饮还是有一点区别。痰饮是湿气变化表现为不同的状态，流动为饮，凝聚为痰。虽然，痰饮也是比较胶着留滞，难以祛掉。但是相对来讲，这个痰饮主要还是气郁，阳虚，气不能运。湿气停聚为痰，停聚之后，又导致气郁，这种痰饮，它就是单纯的，相对简单地表现为痰湿停留这种症状，跟我们现代讲的痰浊不大一样。痰浊相当于痰饮加上浊气，痰饮相当于湿气凝瘀状态，比较偏阴，偏凉，偏于凝滞的这么一个状态。而浊气是秽浊不净，不清透，粘滞性更强，气的流通性更差。如果打一个简单的比喻，这个痰饮你可以理解成下雨之后，道路比较泥泞，如农村的土路，它很粘，把鞋的都粘下来，走不动，不好走。但是它无非就是粘一些，还是比较干净的。泥土嘛，水嘛，不算脏。而这个痰浊呢，好比是特别脏的垃圾场下了一场雨，不光是粘着你走不动，连气都喘不过来，特别的污浊。所以，这个痰浊在气分层面上瘀滞非常重，痰饮呢，虽然它比较粘着，但是它在气分的层面还是比较好的，气还是比较清透的，还是容易流通的。你只要用上去痰浊的药，气分还是自己能动。所以，痰饮比较好去，痰饮在气的层面没有一个浊象，所以，它容易流通。而痰浊呢，它有一股浊气在里面，秽浊之气。它在整个气里面不动了一样，很难流通，所以，这个时候单纯用化痰的药，它都很难祛掉，因为它流通不了呀，所以一定要用上化浊气，流通气机的药。这时候，才能够主痰化开之后能流通出去，所以痰浊相比痰饮更难治疗，更难祛些，治疗上相对更麻烦一些。
所以我们现在临床上痰浊比痰饮要多，但是，痰浊里面一定还有痰饮。从痰饮这个角度来讲，它们还是有很多的相同之处，在痰饮的根源里面，黄元御有这么一句话，痰饮根源里第二段，最后一行：盖痰饮伏留，腐败壅阻，碍气血环周之路，格精神交济之关，诸病皆起，变化无恒，随其本气所亏而发，而总由脾阳之败。就是所有的痰浊，痰饮，导致疾病变化无端，这个根源总由脾阳之败，中阳虚呀。中阳虚，则生湿气，湿气停滞，则生痰饮。痰饮如果碰上浊气，有时如果结合上浊气的话，那就会变成痰浊。所以，痰饮的治疗方案，它的根源在中土，阳虚湿盛。所以黄元御给出的治疗方案是：姜苓半夏汤。上面这一段：悉宜燥土泻湿，绝其淫泆生化之源，去其瘀塞停滞之物，使之精气播宣，津液流畅，乃可扶衰起危，长生不死耳。它这段话，就把痰饮的治疗方案给我们讲得很清楚了。一个就是燥土泻湿，那就是重新运转中阳，就是运转中气，使湿气没有再生的源头。另一方面，要把已经生成的瘀塞停滞的痰饮要去掉，想办法，帮它排除。这样的话，人体的气血可以重新的流通，津液流畅，可以扶衰起危，所有的病都可以好，治疗的方法很简单。
我们看那疾病，从根源来讲，根源于中土湿盛。湿气盛，湿聚成痰，痰饮堵住周身，产生各种疾病。治疗时，就是要运中土，祛湿气，绝痰饮之源。然后呢，温化、流通，排除瘀塞停滞的痰饮，使一气周流恢复通畅的流通，就可以治病长生。我们再来看“姜苓半夏汤”的下面这一段，他接着又说：百病之生，悉由土湿，是以多有痰证，而鼓胀、噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚。所以我们从这一疾病，可以看出黄元御，他对所有疾病的认识，还是从《四圣心源》的基础理论上来阐述，来认识。接着往下看，你们看痰饮，燥土泻湿，运中土，相对比较简单。咱们主要看他怎么去痰?因为疾病治疗，无非是祛邪气，去扶正气这两方面，那么这个地方祛痰是很重要的。既然有痰饮，就要祛痰，祛除痰饮。随着痰饮在上在下的不同，在脏在腑，在经络，那么他用的方子是不一样的，方案是不一样的。那么，他说在上之痰，半成湿热，在下之饮，纯属湿寒。那么治疗呢，总以温燥水土为主。这个痰饮，《伤寒论》说，痰要温化，凡属痰饮，必然是阴气。阴邪，你要去治疗的话，你一定要用温药，温化。痰偏于上的，火性炎上，它容易化火，气郁化火，与痰湿凝结在一块，形成湿热。下面的痰饮，纯粹的湿寒，很少有化热的。所以他提出，上热者，加一些知母、石膏，清一下热;下寒者，加一些附子、干姜，来温散，温阳祛寒，这是一个比较简单的原则。
对于这个痰饮停留的部位不同，停留在脏腑，上在胸膈，用十枣汤。十枣汤，是一个比较猛的方子，大戟、甘遂、芫花比较峻猛的一个方子。下在脐腹，用猪苓汤，猪苓汤，是流通下焦水湿，比较常用的一个方子。流溢经络，他用五苓散，用发汗的方式流通，以散湿气，这是在藏在经络的。在腑的，上脘之痰，可以吐;中脘之痰，可用大便的方式泻下。一切痰饮，可以用瓜蒂散吐下之，还有续随子仁，排痰，大便排痰。最后一段，他讲得比较细。讲的是痰饮在不同部位，不同层面，人体的上下不同，脏腑经络的不同，在六腑的上下不同，可用不同的方剂，或者峻下，或者缓泻，或吐，或散。然后用不同的办法，可以把痰饮排出体外，从而疏通体内一气周流的道路，恢复一气的流通。所以，他给出这个方子，在痰饮这一节，给出“姜苓半夏汤”，是温中土的一个方子。温中土，化痰饮，治疗痰饮源头的一个方子，他不是完全有针对性的祛除某一方面痰饮。所以，这个方子，他自己的也讲了，小半夏汤加茯苓、陈皮，这么个意思。小半夏汤，就是生姜、半夏呀，实际上，他这个方子，就是我们讲的二陈汤的意思。这么一个很普通的方子，二陈汤化痰，大家都知道，多了个泽泻，多了利湿气的药。所以，我们看黄元御，他也知道，痰饮在不同位置，不同脏腑，需要用不同方子，不同药物去排出这个痰饮，驱除邪气的。但他并没有讲一种情况，一种情况具体的方子，只是提了一下。他给出的方子，实际上是扶助正气为主的一个方子，就是运中土，化湿气，去掉痰饮之源，釜底抽薪的一个方子。
所以我们要知道，黄元御讲每一类疾病的时候，总体上，他还从扶正气，恢复一气周流，从这个角度去讲。具体的祛邪气，他相对讲的比较简略，并不是他不知道，他也知道，只是他的着眼点不一样。对于这个痰饮，祛痰的办法，我在《临证辨象》这本书里，专门有一节，讲到祛痰的方法。今天，可以给大家再讲一讲。因为，现在的痰饮，单纯的痰饮比较少见，大部分结合其它的浊气，就是痰浊的情况比较多，也不光是痰浊，往往还有瘀血呀，木郁呀，气血郁滞。原因是痰浊比较粘滞，堵塞气机比较重，所以往往症状会比较重，比较多变些。痰浊无处不到，不一定在什么地方。相对来讲，人体内部，痰浊的根源还是中土的湿气。所以这个中土系统，肠胃的痰浊是最多见的。或者说，土气盛的地方，痰浊是比较多的。土气盛，什么地方土气盛?肉长得比较多的地方，象四肢呀，后背呀，腰臀呀，这些地方，肉比较多，都说肥人多痰呀。凡是肉长的比较多的地方，土气盛的地方，它也容易留痰，它们这些痰是无形的痰，而在肠胃中的痰一般是有形的痰，非常有粘着的有形的痰。肠胃中有形粘着的痰越多，肠胃就是中土，人体整个气，就变得污浊了。所以，这股气在人身散布周流时，就会把浊气带向全身，所以身上土气盛的地方、肉多的地方，气也跟着不够清透，是这个意思。所以祛痰浊最快的办法就是通腑，就是泻，通过大便，把这个痰浊排出来。所以，黄元御在讲痰饮的时候，他会讲汗法、下法、吐法。实际上，我们现在在临床上碰到痰浊，不是痰饮，痰浊粘滞太厉害，汗法呀，你这个气根本走不动没法出汗。吐法，痰浊比较多时，可能吐也吐不干净，吐法有点还有点效果。若说效果最好的就是下法，把这个肠道(都属于中土)，胃肠里面的痰浊先去掉。把这个痰浊去掉之后，相当于把中土之气，一气周流大本营之气变清透了。
这个时候，你再慢慢地去流通气机，再其他地方的痰浊慢慢化，慢慢或者用汗法呀，或者用化解的办法呀，其他办法你可以考虑用。开始的时候，是比较顽固的痰浊，可能只有下法这一条路可走，其它办法很难取得较好的临床疗效。这就是学习黄元御痰饮的治疗思路，结合我们现在临床实际情况，我们得出的一些体会，黄元御讲的这些办法，根据临床都是对的。他是根据《伤寒论》的一些经方，把它总结了一下，痰饮怎么治，应该是这么个情况。实际我们在临床上，只要有痰饮比较盛的的时候，这些办法都用不上，只能先用下法，把这个浊气、痰浊都祛掉，把浊气祛得比较少时候，气机相对比较通透些。这个时候，由痰浊变成痰饮，变成痰饮的时候，痰饮就有流通的机会。这个时候，根据不同的情况，再用按黄元御讲的，不同情况用不同的方子，这是可以的。痰饮与痰浊一个比较大的区别，痰饮的脉，从脉象上来讲，痰饮是阴邪，这脉偏沉偏细。而痰浊呢，它是个郁象，浊气在里面，跟这个窒息一样，郁结在里面，郁滞堵得比较厉害，气整个走不动，痰浊的脉，相对来讲，比较急，紧而大有力，它的脉象，有时象阳气比较盛的脉象，实际上并不是真的阳气盛，而是痰浊堵得比较厉害。我们在临床上，这种痰浊，化痰浊我比较常用的药是皂角。皂角这个药，辛散疏通，劲非常大，首先把粘痰化开，让它有流通之机。其次呢，这股浊气，粘痰化开之后，浊气没有依附之地，那么这个浊气，你就可以想办法用药把它流通排出，把它排出来。对这个浊气来讲，我喜欢用什么呢?喜欢用白蔻、银花这样的药。白蔻它本身是芳香、下行，既能运中焦，又能化浊气，非常好的。银花相对来讲，主要是化浊气的作用，运中焦的效果要差一些，所以我在临床上白蔻用得很普遍，是个方子就能见到我用白蔻。我用白蔻的目的呢，并不单纯是运中焦，我有一个运中焦的小方子，就是白蔻、生姜、甘草，其中这个白蔻呢，既能芳香运脾，芳香化湿，既是运中土，又是化浊气， 它这个香味化浊气，非常好的一个药。