伤寒论第十二讲
【前言】
我们上次进行到条文第 42 条，大陷胸汤，其组成：大黄、芒硝、甘遂。我也把它归纳在承气系列中，因为大黄、芒硝再加甘草就是调胃承气汤。把甘草换成甘遂就是大陷胸汤，甘遂有利水作用。
【大陷胸汤方】
大黄六两;去皮 芒硝一升 甘遂一钱;另研
右三味以水六升，先煮大黄，取二升去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
由以上的煎药法，可以看出，药物的煎煮是有先后顺序的，而且也不是把药一直放在锅里煎。「取二升去滓，内芒硝」，把大黄滓先捞出来，剩下二升的药汤再和芒硝。
「内甘遂末，温服一升」，如果以一升为 300c.c.来算，这样的剂量算满重的了，因为大陷胸汤是很强的峻泻剂。
【集解】
方有执曰：上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸汤。平邪荡寇，将军之职也，以大黄为君。咸能软坚，以芒硝为臣。彻上彻下，破结逐水，以甘遂为佐。惟大实者，乃为合法，如挟虚或脉浮，不可轻试。
「平邪荡寇，将军之职也」，将军是指大黄。其实将军还分「寒将军」、「热将军」。「热将军」就是硫黄。
硫黄比较少作内服药，在汪昂的《医方集解》最后一篇文章〈勿药元诠〉中有提到吞硫黄的方法，硫黄一定要特别处理过，有一股特殊的味道，就像到北投闻到的味道一样。
我在创见堂上课时，有位外国人特别希望我花一点时间解释〈勿药元诠〉这篇文章，其实这篇文章大部份是很不错的，包括每天要叩叩牙齿 36 下、舌头顶在上颚洞、然后吞金津玉液。有机会大家可以翻《医方集解》的最后面。
另外张锡纯(又名张寿甫)在他的《衷中参西录》中也有一篇文章，介绍怎样吞硫黄的经验，尤其火不够的人，冬天手足冰冷的人，要怎样吞硫黄。
我很不苟同，我是觉得「四肢厥逆，脉微欲绝」的话，是当归四逆汤的症状，实在没有必要吃硫黄。
就算不吃当归四逆汤，每天喝 30c.c.的高梁酒，也可以促进血液循环、血管扩张，不要酗酒，肯定是有益身体健康的。
寒将军就是大黄。有时候开大黄，被病人看到，病人就会说他身体虚弱，不堪泻下，不堪用大黄……。所以有时候医师会把大黄写成将军，或者写成「酒军」。因为生大黄吃了以后，肚子会绞痛。用酒制作以后，肚子就比较不绞痛。以后就开「酒军一钱」，病人就不会害怕了。
「咸能软坚」指的就是芒硝，芒硝相当于盐类泻剂，有软化粪便的作用。
「惟大实者，乃为合法，如挟虚或脉浮，不可轻试」要实证、或身体壮实者才用大陷胸汤，如是有虚证、表证的不能用。
临床印证
有一位王○玲小姐，瘦得跟猴子一样，还要减肥，吃很多减肥药，结果大便完全不通，肠子完全不蠕动，所以减肥药绝对不能乱吃。我用了大承气汤，王小姐才勉强能大便，每次她一来看诊，开口第一句话一定是「大承气汤」不能减少。
【条文】
42、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞭满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
太阳病使用发汗法是正确的，不过并不是都使用大青龙汤、麻黄汤这类发汗力强的方剂，「重发汗」使得发汗太过，造成体内水分津液大量流失。
发汗太过后，病仍没有缓解，头项强痛、发热恶寒、头痛、身疼腰痛骨节疼痛的症状都还存在。结果医师反而又用攻下法，「复下之」的「复」字就是「反」字，以前的条文说过。因为如果表证仍然存在的话，还是要用发汗法，结果医师「反而」用攻下法，泻下的作用也使身体中的水份流失。由于「重发汗」、「复下之」造成身体水份流失，肠管中水份减少，自然就变成便秘，所以「不大便五六日」。「舌上燥而渴」也是因为身体水份流失太多。
「日晡所小有潮热」，每天下午申、酉时定时发烧，申时是下午 3 点到 5 点，酉时是下午 5 点到 7 点。要注意的是，「日晡所发潮热」是标准的阳明病发热时间，这里结胸的「日晡所小有潮热」在发热程度上是比较小的，没有阳明病那么严重。
「从心下至少腹」，从肚脐上的心窝，到肚脐两旁，绷得很紧很硬，「鞭满而痛，不可近者」，痛到手不能碰，手还没碰到就哀哀叫。病邪结聚在胸腔到腹腔，赶紧用大陷胸汤来清除病邪、病毒。
【吴谦注】
此承上条互发其义，以详其证也。
太阳病，重发汗而复下之，津液伤矣。不大便五六日，胃府燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮热，胃热盛也。
从心下至少腹，鞭满而痛不可近者，谓胸腹之中，上下俱鞭满结实大痛，手不可近，故以大陷胸汤主之为无疑也。
「此承上条互发其义」，所以标准的大结胸证，应该包括第 41 条前段与此第 42 条的症状才是。
【集注】
《内台方议》曰：「日晡所」作「日晡所发」。
方有执曰：此明结胸有阳明内实疑以似之辨。晡日所，申时也。小有，微觉有也。盖不大便，燥渴，日晡潮热，从心下至少腹鞭满而痛，皆似阳明内热。惟小有潮热，不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。
程 知曰：太阳结胸兼阳明内实，故用大陷胸汤，由胸胁以及肠胃，皆可荡涤无余，若但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣。
吴人驹曰：一腹之中，上下邪气皆盛，证之全实者，其脉沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脉自渐出也。
方有执认为大结胸证要与阳明内实证比较，我们刚刚提过，阳明病是「日晡所发潮热」，而结胸证是「日晡所小有潮热」。所以阳明病的发烧是比较严重的。
「晡日所」要改成「日晡所」才是。
程知「但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣」，所以大陷胸汤中用甘遂来除胸上痰饮。
吴人驹认为脉象虽然是沉伏脉，不过这是因为病邪病毒盛，而影响了心跳脉搏，不必怀疑而产生畏惧，只要用下法，排出病邪病毒，脉搏自然就慢慢恢复出来。
临床上大陷胸汤可以适用于：胸膜炎、肋膜炎。甚至矿工到晚年产生的尘肺病、矽肺病，会有很多痰饮，痰多到不是用二陈汤、泻白散就可以清除，力量不够，要用大陷胸汤来清除，把痰清干净了，喘的现象才会缓和下来。
我看过很多矿工病人，今天有位张先生 70 多岁，他早年种稻子，以前要用风鼓车来打稻谷，尘灰很多，他做了一段很长的时间，害得他的呼吸系统到老年时，很容易喘。今天也有一位女士作成衣的，她在工厂放一杯水，不用多久马上在水面上浮一层灰尘。这些都和矿工一样道理，这些灰尘会堆积在呼吸系统中，阻塞肺叶，影响肺部的气体交换。
早期盖房子用的石绵瓦，会导致癌症，现在已经没人用石绵瓦了。这些都是职业伤害造成的。
【条文】
43、小结胸，病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
【吴谦注】
大结胸，邪重热深。病从心下至少腹，鞭满痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸以攻其结，泻其热也。
小结胸，邪浅热轻，病正在心下鞭满，按之则痛，不按不痛。脉浮滑，故用以小陷胸汤以开其结，涤其热也。
大结胸，邪重热深，而且病位范围较大，鞭痛不可近。
小结胸，邪浅热轻，病位范围较小，按之则痛，不按不痛。
大结胸的脉沉实，小结胸的脉浮滑。脉滑就表示有痰饮。
大结胸用大陷胸汤来攻邪泻热，小结胸用小陷胸汤来开结涤热。「涤」就是清除、洗涤的意思。
所以大结胸、小结胸可以在程度上作比较。
【集注】
程应旄曰：按陷胸条曰：心下痛，按之石鞭。又曰：心下满而鞭痛。此曰：病正在心下。则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛与不痛上分别。故痞证亦有心下鞭者，但不痛耳。
张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤，治大结胸证，皆致不救。遂诿结胸为不可治之证，不知结胸之不可治只一二节，余皆可治也，苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也。
魏荔彤曰：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患，故虽结胸而不能高踞胸巅，但正在心下而已。不能实力作痛，惟按之痛而已，诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已。不能作石鞭，惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤。高下坚软轻重沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞，阴邪。结胸，阳邪。然于阳邪中又有大小之分，学者审之，于凡寒热杂合之证，无大实大热，俱宜斟酌下法，勿孟浪也。
痞证与结胸的病位、程度都有所不同，而最重要的要在痛与不痛去作区别。
痞鞭证是虚证，不痛。结胸证是实证，会痛。
痞鞭证与结胸证要作比较。大结胸与小结胸也要比较。
张锡驹说明：结胸之证也是要分轻重，如果用小陷胸汤去治大结胸证当然治不好。不敢用甘遂、大黄、芒硝这些强烈的峻泻剂。结果就认为结胸是不治之证。不知道真正结胸不可治之证，只有一二节，其余的皆可治。
「苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也」，如果不认真地去体悟《伤寒论》之条文内容，没有办法把病治好，就临症推诿病太重，误人性命。
现在人心很险恶，有很多医疗纠纷，所以有一些医师不愿意接危症重病，但照规定医师是不能拒收病人的。有些医师遇到生命垂危的病人就开生脉饮，因为生脉饮可以强心复脉，所以如果开了生脉饮，病人还挽救不回来，那就可以推诿人参都用了，没有办法了。因此生脉饮很讨好，甚至以前的人会自己认为是「天年所限」，现代人就不一样了。
魏荔彤说：小结胸是「微热而挟痰饮为患」，不像实热较重的大结胸。小结胸的部位「正在心下而已」，「心下」指胃脘部位。
「高下、坚软、轻重、沉浮之间」，大结胸病位较高;小结胸病位较低。大结胸证肌肉组织摸起来较硬，像铁块一样绷得紧紧的;而小结胸证比较软软的。大结胸病情重;小结胸病情较轻。大结胸脉象是沉而有力;小结胸脉象是浮滑。所以「高下、坚软、轻重、沉浮之间」可以比较出大、小结胸的病位、病因病机、症状、脉象，与治疗法。
另外魏荔彤又说：「痞、阴邪。结胸，阳邪。」痞是阴证、虚证。而结胸是阳证、实证。痞与结胸要作比较与鉴别诊断。
而「阳邪中又有大小之分」，结胸证又有大、小结胸之区别，所以学习《伤寒论》一定要仔细地去辨证。「于凡寒热杂合之证，无大实大热，俱宜斟酌下法」，没有大实大热证，要使用攻下法一定要再三考虑。
【小陷胸汤方】
黄连一两 半夏半斤;洗 栝蒌实一枚;大者
右三味以水六升，先煮栝蒌，取三升去滓，内诸药，煮取二升去滓，分温三服。
【方解】
黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行。
合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结，攻虽不峻，亦能突围而人，故名小陷胸汤，分温三服，乃缓以治上之法也。
黄连有解热作用、有消炎效果，少量使用是很好的健胃剂。半夏可以导饮化痰。
栝蒌是葫芦科植物，根部叫天花粉、栝蒌根。结成果实就是栝蒌实。单纯用果实皮就是栝蒌皮。剖开果实，单用果实种仁就称为栝蒌仁。
我们吃的丝瓜、瓠瓜、苦瓜、冬瓜……都是葫芦科植物。葫芦科植物都偏向甘寒。
煎煮法，要先煎栝蒌，再煮半夏、黄连。三味药要分成二阶段来煎煮。如果要认真煎饮片，很累的。又如大承气汤四味药，要分成三个阶段煎药，先煎厚朴、枳实，再煎大黄，最后再放芒硝进去，很麻烦的。
不过我们使用承气汤的科学中药，觉得效果良好。而且有一些方剂的剂型原本就是散剂、粉散，例如五苓散就是散剂，如果一昧只是想用饮片汤剂，用五苓散煎成汤药来治腹泻，反而腹泻更厉害。
方剂发微
在临床上可以只单纯使用小陷胸汤，不过最常使用小陷胸汤搭配小柴胡汤使用，合起来就称之「柴陷汤」，其实等于小柴胡汤再加黄连、栝蒌实二味药，因为小柴胡汤中原本就有半夏了。
在临床上，外感，不论是经治疗后或者原先就有，或是疾病传变的过程中，咳嗽时胸胁很痛，痛到不敢用力咳，这种症状用柴陷汤是就合适的。没有很明显的热象，微微的发烧，但是胸腔，特别是膻中的附近有一股灼热感、有痛感，咳嗽时都要用手护着胸口，这时候就可以使用柴陷汤，可以再加桔梗、枳壳、再加郁金，有时候二、三包药效果就很好。就是因为这样，大家才会对中医这么着迷。
临床印证
有一位刘海○病人，咳了好几年，到处找医生看，一直看不好，结果来我们这里吃了二、三包药咳嗽就好很多了，第二诊来看诊时，直呼太神了。我告诉她是仲景方太神奇了。我只是用麦门冬汤合小柴胡汤。
胸胁苦满，只是闷闷胀胀，还没到痛的感觉，是小柴胡汤证，还不到结胸证。
如果有一天，我要重新编排《伤寒论》条文，可以把有关胸胁部位的条文编在一起。例如：「胸中窒」，胸腔闷闷的感觉，这是栀子豉汤证，在〈太阳篇〉有五个栀子系列的方子，栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤五个。另外茵陈蒿汤、栀子柏皮汤二个，在〈差后劳复篇〉有二个方，一共九个栀子系列的方子。
「胸中窒」胸中闷闷的感觉，在〈太阳篇〉是栀子豉汤证。如果是「胸胁苦满」就是〈少阳篇〉小柴胡汤证。到了〈厥阴篇〉第一条条文「气上撞心，心中疼热」，有疼、热的感觉。而更严重的痛感就是这边的结胸证了，痛到不能近触了。
这是我的想法，以前我编过一份资料，现在已经不见了。我的想法是把疾病一层次一层次的发展，不同的症状出现，一层一层的加重，我们如何探取不同的因应对策。
不过刚刚提的〈厥阴篇〉第一条条文「气上撞心，心中疼热」那里并没有出方。我想是不是视其症状，用柴陷汤来治疗。
【条文】
44、伤寒六，七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。
前面第 40 条提过「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也」。这讲的是原则，说明了痞与结胸是因为下之太早。可是临床上，也会有不因误下，就形成结胸证。此第 44 条就在谈这个，不因误下就现成结胸证，这是因为每个人的体质不一样，因此每个人病症的发展过程会不同。
「结胸不因误下而成，此热实之证」就是这第 44 条条文。
【吴谦注】
伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。
今伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证。若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之石鞭，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。
吴谦的第一段注文就是根据第 40 条条文来讲的，伤寒误下成痞，是正常的病程传变。而伤寒误下反而传变成结胸证，这是原则以外的情形，所以说「乃其变也」。
「今伤寒六七日，结胸不因误下而成，此热实之证」，这句话可以说是第 44 条条文之重点，可以把「结胸不因误下」这几个字标注在条文之上。脉象是沉紧的，症状是心下痛，按之石鞭。脉与证都是实证所以用大陷胸汤主之。
【集注】
喻 昌曰：热实二字形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸。此与中风之阳邪结胸迥别，所以不言浮也。又曰：阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞，然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。
程应旄曰：虽曰阳邪内陷，然阴阳二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证。表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证，故不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。观此条曰：伤寒六七日，又曰脉沉而紧，则可知矣。
汪 琥曰：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸?答曰：胸中者阳气之所聚也，邪热当胸而结直至心下，石鞭且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶?大抵辨结胸之法，但凭证最为有准。
喻嘉言说「热实」二字就可以明确形容结胸，首先要有热象、发热。再者心下、胃脘部位有痛感。然后胸部、胃脘部位附近的肌肉组织僵硬痉挛，绷得紧紧的。
「阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞」这就是第 40 条的原则，「然中风间有痞证，伤寒间有结胸，又不可不知」就是原则以外，也会遇到的情形。所以仲景在《伤寒论》中，一开始都是先提出原则，但是接着也会提出一些例外。在临床上也是这样，我们经常会遇到例外。
喻嘉言、方有执二位的论点比较主张「中风误下成结胸，伤寒误下成痞」，把阳邪当成中风，阴邪当成伤寒。程应旄不认为如此，他认为「阴阳二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。」
「表热盛实转入胃府，则为阳明证。表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证，故不必误下始成也。」这种说法比较明确一点，就像我在《感冒自疗法》一书提到的，感冒会有许多并发症，病邪病毒侵犯到耳朵就变成中耳炎、内耳炎，病邪病毒侵犯鼻子就变成鼻炎、鼻窦炎，侵犯眼睛就形成结膜炎、角膜炎，侵犯咽喉部就形成扁桃腺炎，侵犯到肺部就形成肺炎、急性肺炎，侵犯肝胆部位就形成黄疸、急性肝炎，侵犯肠胃就形成肠胃炎，侵犯肾脏就破坏肾功能，变成肾炎。病邪病毒侵犯哪个系统，该系统的功能遭受破坏，就会产生毛病。
西医不论什么系统都用抗生素，有一位钟○行先生，感冒吃了三包西药，全身水肿，肾功能就被破坏了。今天有一位 82 年次的陈○华小朋友，在出生六个月时，感冒后并发成细胞膜的什么病变，又是什么肿瘤的，作了六次化疗，一根头发都没有，现在还研究要开刀，我问家长为什么要开刀，回答说：「发烧不退，经常流鼻血。」其实这二个症状，我们都可以处理。
「不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪」，就像刚刚提到的，矿工、纺织工厂员工、成衣工厂、石绵瓦等因为粉尘、纤维堆积在肺叶之中，这类病人可算是「不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪」。
此外吸烟的人，也要注意，长期吸烟的人几乎都会演变成肺气肿，到了年老时肺气肿，有时还要气切。这一类的人也可视为「必其人胸有燥邪」。
汪琥说的：「胸中者，阳气之所聚也」，胸中的器官肺藏、心脏属阳。同时心脏运输血液，而肺脏呼吸与交换气体所以是「阳气之所聚」，「石鞭且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者。」在《金匮要略》第十一章〈五藏风寒积聚病〉中，有诸积大法：「脉来细而附骨者，乃积也。」脉来沉伏附骨而细者是积聚、有肿块的脉象。所以里证、有积聚、肿块的，脉也会出现沉紧，不只是寒实证才会有沉紧脉。
「大抵辨结胸之法，但当凭证最为有准」，结胸证在胸部、心下会有痛感，病人会告诉医师，根据症状下诊断比较妥当。
【条文】
45、寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤白散亦可服。
【吴谦按】
无热证之下，与三物小陷胸汤，当是三物白散。小陷胸汤四字，必是传写之误。
桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属。
小陷胸汤乃栝楼、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎?
亦可服三字，亦衍文也。
吴谦按文之中认为要把「三物小陷胸汤」改为「三物白散」，因为寒实结胸要用热药攻之，而不是用小陷胸汤。
「温而能攻」指的是巴豆，寒实证用巴豆这种热药才合拍。小陷胸汤中，栝蒌甘寒，黄连大苦大寒，半夏辛温，「栝蒌、黄连皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎?」寒药无法治寒实证的。
【吴谦注】
结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。
然此证脉必当沉紧。若脉沉迟，或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之。
吴谦特别提到「然此证脉必当沉紧」，沉紧脉表示了「里寒」而且「里实」，这样才是「寒实结胸」。
如果脉是沉迟，或出现了三阴的症状，如出现「太阴之为病，腹满而痛，食不下」，或「少阴之为病，脉微细，但欲寐也」，或是厥阴病的症状。并不是「寒实结胸」。此时要用枳实理中汤来治疗。
所以我们讲过：枳实、桔梗、郁金对胸部疼痛的、闷闷的，就可以加入这些药来开胸利膈，也可以再加木香来理气止痛。
【集注】
王肯堂曰：热实结胸，及寒实结胸，《活人书》不拘寒热，但用陷胸汤，不瘥者用枳实理中丸，即应手而愈。
方有执曰：寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒搏结而实于胸中，故谓无热证也。
程 知曰：结胸有大小之别，寒热之异，不得概用硝黄也。
郑重光曰：水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散下寒而破结，皆不得已之兵也。
王肯堂是明朝的医师，他花了很多时间整理各科资料，有《内科准绳》、《儿科准绳》、《妇科准绳》一共《六科准绳》。《六科准绳》都是大部头的书，字密密麻麻的，看起来很累。当年我们考试时，要考内科准绳、妇科准绳。妇科准绳的量相当于其他妇科书目合起来的量，不念的话，考出来不会写，真正全念会累死掉，而且只考一题，不念也不行，念又很苦。
所以平时就要储存功力，一点一点的累积，念到最后万变不离其宗，念来念去都同一宗，储备得越多实力越雄厚，每天存一点每天存一点，一年下来就很可观了。
王肯堂提到的《活人书》，是宋朝朱肱(朱二允)写的书。这本书全名是《伤寒证类活人书》。王肯堂引用此书的经验，认为结胸不论寒热用了陷胸汤仍不愈的，用枳实理中丸就能治愈。
郑重光说：「心阳被据」，「据」是纠在一起的意思。「皆不得已之兵也」因为巴豆有毒性，而且是峻泻剂。
【三物白散方】
桔梗三分 巴豆一分;去心皮，熬黑，研如脂 贝母三分
右二味，为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利进热粥一杯。利过不止，进冷粥一杯。
【方解】
是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。
君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水斩关夺门，所到之处，无不可破也。佐以贝母，开胸之结。使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。
膈上者，必吐;膈下者，必利。
然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也。故羸者减之。
不利进热粥，利过进冷粥，盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。不用水而用粥者，藉谷气以保胃也。
桔梗为桔梗科植物，含有皂素成份。皂素可以稀释黏稠的痰。
巴豆是大戟科植物，与大戟、甘遂、蓖麻子同科。还有三年前吃减肥菜，吃到洗肾、死掉的守宫木也是大戟科植物。大戟科的植物大多有毒性。只有重阳木(又名茄冬木)没有毒。
用近代的植物分类法来念本草药物学也是一种方法，例如：葫芦科植物，冬瓜、丝瓜、西瓜、瓜篓、胡瓜大部分是甘寒的，只有一个南瓜不是甘寒的。
贝母，百合科植物，也是含有皂素，可以化痰，大部份的百合科植物都有类似作用，如天门冬、麦门冬、百合。另外葱、蒜、韭也是百合科的植物。芦荟也是百合科，芦荟的外皮有泻下作用，所以吃芦荟会拉肚子，有一个处方——更衣丸就用到芦荟。
百合科植物，对呼吸系统有作用，可透过其皂素将痰饮化掉。
桔梗、贝母先磨成粉，再纳入巴豆，在臼中杵，然后用煮稀饭的米汤送服。因为巴豆有毒，所以用米汤来配药服，我们熬稀饭的时候可以看到，稀饭的表层有一层稠稠米汤。所以用米汤可以保护肠胃。
身体强壮的，吃半钱匕。身体瘦弱的减半，大约四分之一钱匕。吃三物白散后的反应是「病在膈上必吐，在膈下必利」。
「不利进热粥一杯。利过不止，进冷粥一杯」，最主要是巴豆的关系，因为巴豆是大热的药。热药一遇到热稀饭刺激，反应更加强，拉得就更厉害了。如果腹泻拉得太厉害，就用冷稀饭，因为热性的巴豆遇到冷稀饭，药力就减缓了。在药物学上如果服用了巴豆后拉得太厉害，除了冷稀饭之外，还可以用绿豆、黄连来解巴豆毒。
由此我们可看出仲景是一个临床经验丰富的高手。首先用米汤来送服，保护肠胃。再来服药后的不良反应就用冷、热稀饭来调节药力。
方解「治寒实水结胸证，极峻之药也」，指的是巴豆。桔梗与贝母是非常缓和的药。
「佐以贝母，开胸之结」，是因为贝母的皂素的作用。
「使以桔梗，为之舟楫」，在很多文献上都这样记载，要让药性上行就要用到桔梗。此外升麻、柴胡、荷叶也有上行的作用，如果要有升提作用就用人参、黄芪。人参、黄芪有补气作用。柴胡是升发清阳之气。升麻也有升提作用，另一方面有解毒作用。荷叶有上行作用，有化瘀作用。荷叶是睡莲科植物，因为上行、化瘀的作用，可以化脑部的瘀血、血块。
桔梗像船一样，可以把药物药性往上载，「载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。」
「盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。不用水而用粥者，藉谷气以保胃也」，用冷水、热水也有调节巴豆药效的作用。不过仲景考虑更进一步，用冷稀饭、热稀饮来保护肠胃。
就像十枣汤要「糜粥自养」一样，一方面使邪不复发，一方面要保护胃气。
我们治病，千万不要又增加新的伤害给病人，所以在很多方子中都可以看到保护肠胃、保护胃气的药物。近几年我的用药方式，已经很少使用有毒的药物。在有疗效的前提下，甚至一些有怪味、苦味、难吃的药物也尽量用其他的药物取代，例如：藁本，我现在也很少用在内服药中了。辛夷也很难吃，我也几乎不用了。
【条文】
46、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸无大热者，此为水结在胸胁者也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
由第 40 条一路下来，有大结胸、小结胸、热实结胸(44 条)、寒实结胸(45 条)，现在此条是「水结在胸胁」。其中，大结胸、热实结胸、水结在胸胁都是使用大陷胸汤。小结胸用小陷胸汤。寒实结胸用三物白散。这是针对寒热虚实的不同，治疗的方法当然也不同。
| 大结胸 热实结胸（44 条） 水结在胸胁（46 条） |
大陷胸汤 | 大黄、芒硝、甘遂 |
|---|---|---|
| 小结胸（43 条） | 小陷胸汤 | 黄连、栝蒌、半夏 |
| 寒实结胸（45 条） | 三物白散 | 巴豆、贝母、桔梗 |
【吴谦注】
伤寒十余日，热结在里，若胸胁满鞭者，此结胸也。
今不满鞭，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两解之。
但结胸证，亦有水结者，水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。故曰水结在胸胁也，亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。
「今不满鞭，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也。」有往来寒热的症状，属于柴胡汤的范围了。
我刚刚提过，栀子豉汤证会有胸口闷闷的感觉。柴胡汤证会有「胸胁苦满」的症状。到了结胸证有更明显的痛感。另外〈厥阴篇〉第一条条文「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热」，有一股气一直向上顶上来，顶在膻中的地方。
把这四种不同类型的胸部症状区分、比较。这一条就是少阳柴胡证与结胸证作比较。
「当与大柴胡汤两解之」，因为里证比较明显所以用了含有大黄的大柴胡汤，大柴胡汤是小柴胡汤去人参、甘草，再加上枳实、芍药和大黄。所以小柴胡汤七味药，大柴胡汤八味药。
「但结胸证，亦有水结者」水饮、水毒结聚在胸部。「水结胸不但表无大热，里亦无大热」我们回想一下第 26、27 条麻杏甘石汤的条文中是不是也出现过「无大热」这句话。
临床上经常可以遇到一些病人，用体温计去量体温，并没有很高的体温，但是在望诊时我们可以看到病人的嘴唇很红，像擦了口红一样，像麻杏甘石汤证、泻白散证都可以看到这种现象，这其实是热郁肺叶后，出现征兆在嘴唇上。这里的水结在胸胁虽然也没有大热象，但是会痛，是结胸证的一种。结胸证一定会有痛感，不论是按不按压的痛感都是。
「头微汗出者」，在第 41 条时提到过，基本上「头微汗出」一定有热象。在〈阳明病篇〉、少阳病肝胆方面，都出现过这种症状。在此条「头微汗出者，此水停于胸」所以表示有水饮。而且条文一开始就提到「热结在里」，所以有热象。
「故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻之。」因为有水饮，同时有热象，所以用大陷胸汤是「饮热并攻之」。
【集注】
方有执曰：水即饮也，以不实鞭，故曰水结。胸胁亦里也，以热结不高，故曰在里。
程 知曰：此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸。水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。
程应旄曰：大柴胡与大陷胸皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪。大陷胸之破结，使里分无留邪。
林 澜曰：此言水结胸之与热结在不同也。十余日，邪深入府之时，然热结在里，而犹有半表半里之邪作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸胁结满，初无大热，收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸胁也，何以知之?水结胸者，头汗出。今但头微汗，为水结胸明矣，与大陷胸汤。
程应旄把大柴胡汤与大陷胸汤作比较，大柴胡汤的病邪较表层，而大陷胸汤病邪较里层。
林澜，以胸胁苦满「往来寒热」作为大柴胡汤的辨证要点，而「胸胁结满，但头微汗」作为水结胸的辨证要点。
到此条为止，我们读过了：大结胸、热实结胸、水结在胸胁都用大陷胸汤。小结胸证用小陷胸汤。有寒实结胸证用三物白散。
【条文】
47、结胸者，项亦强如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
柔痉是有汗的，刚痉是无汗的。而柔痉与刚痉的共同症状是在颈部出现僵硬的感觉。
在《伤寒论》中有一篇：〈痉湿暍病篇〉，刚痉用葛根汤，柔痉用桂枝加葛根汤。但是在《金匮要略》的〈痉湿暍病篇〉中，刚痉一样用葛根汤，但是柔痉用桂枝汤加栝蒌根，称为栝蒌桂枝汤。这是《伤寒论》与《金匮》的不同处。
柔痉与刚痉共同的症状就是「项背强𠘧𠘧」，颈椎、肩膀两边，沿着督脉两边的背脊、肌肉、神经和血管痉挛收缩，出现僵直的现象，就叫「项背强𠘧𠘧」。
因此我进一步地应用在僵直性脊椎炎，我们可以用《伤寒论》的葛根汤原方，或是用麻黄、桂枝合方变化出来的小续命汤来治疗。小续命汤因为有人参，所以比较葛根汤、桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤更适合虚证的病人。
《内经》曰：「病在上，取之下」，仲景有很多治法符合《内经》的原则，对于这类颈背僵硬的病人，仲景也会使用攻下的方法，可以松弛。
我经常在研讨会时与很多同道讲述：「如果使用很多止痛剂都没有效的时候，不妨加大黄一味」，因为在《伤寒论》〈太阴篇〉中提到：「腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之」，所以有一句话说「痛加大黄」。尤其是肠胃发生病变，要把肠胃的积滞清除的话，就非用大黄不可。所谓「不通则痛，通则不痛」。有一些同道用了「痛加大黄」的方法之后，效果很好，相当满意。
临床印证
有一位张姓小朋友，7 岁，因为感冒发烧，先送到阳明医院住院一阵子，因为病情没有进展，转送三总住院一阵子，病情也没进展。每天手足抽搐、痉挛，牙关紧闭，出现了所谓「惊风八候」，搐、搦、痉、挛……都出现了。于是再转台大小儿科病房。直到发病后第 35 天，家长打电话找我求救，我在电话中只问一句话：「有没有每天大便?」家长回答说经常六、七天不大便。
以前念《伤寒论》时，常会觉得怎么可能「六、七日不大便」、「十余日不大便」?直到真正临床时，才发现根本是司空见惯。后来念医案，有 49 天、35 天不大便的医案，觉得很不可思议!等到临床时，就真的看过 30 多天不大便。
这么多天不大便，那些废物产生的毒素会跑到哪里去呢?当然会随着血液，干扰大脑，然后造成运动神经、感觉神经的障碍，于是出现了神昏、痉挛、抽搐……的症状。病人的阿妈天天哭。
我到台大病房看完诊，就配了大承气汤加减，加钩藤、秦艽、天麻、远志、菖蒲等抗痉挛与通窍的药。服到第 9 包，大便一通畅，所有的症状就消失了。这就是「病在上，取之下」，没几天张小朋友就出院了。不过或许因为作了脊椎穿刺，张小朋友变得不太能讲话，也站不起来，我继续针对讲话方面用清心涤痰汤加减，针对站不起来用七味白术散合六味地黄丸加减，渐渐地张小朋友就恢复正常了。
「病在上，取之下」，我们很多脑病的病人可以使用柴胡龙骨牡蛎汤，我们有很多很好的案例。甚至必要时可以用桃核承气汤。
【吴谦注】
结胸从心上至少腹，鞭满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸汤。
结胸于胸上，满鞭项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸直攻胸肺之邪。
煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病热缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。
吴谦注文「结胸从心上至少腹」，应该是「从心下」才是。
「煮服倍蜜」，主要用蜜来缓和大黄、