伤寒论第十六讲
【前言】
上次进行到第 81 条与第 82 条。吴谦认为第 81 与第 82 条的方子要对调，因为「身热不去，微烦者」，照前面条文的方剂使用，都是栀子豉汤。而第 82 条「身热不去、心中结痛者」，如只用栀子豉汤，散结、止痛效果并不强，反而是栀子干姜汤中的干姜的止痛效果好。
【条文】
81、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
【吴谦按】
栀子干姜汤当是栀子豉汤，栀子豉汤当是栀子干姜汤。断无烦热用干姜，结痛用香豉之理。
吴谦的看法，本条的栀子干姜汤要改为栀子豉汤，而第 82 条的栀子豉汤要改为栀子干姜汤。
【吴谦注】
伤寒表邪未解，医以丸药大下之，不致结胸痞鞭，犹未成逆也。
然身热不去，表仍未罢也。微烦者，热陷于胸也。表热之在胸者，既轻且微，故不可下，亦不可清。惟宜以栀子豉汤，微涌其热，则微烦可除，而吐中有发散之意，身热亦可解矣。
【集注】
汪 琥曰：丸药误下，邪热不除，所以身热不去，邪气乘虚客于胸中，故令微烦也。
「伤寒表邪未解」，应该用解表的桂枝汤、麻黄汤，或青龙汤来解表才对，在第 29、30、31 条已经反复提过了。
结果「医以丸药大下之，不致结胸痞鞭」，在第 40 条「病发于阳而反下之，热入因作结胸。病发于阴而反下之，因作痞」，而此条文也是反下之，但是没有变成结胸、或痞鞭症，「犹未成逆也」，还没有变成坏症，所以不用陷胸汤，也不用泻心汤。
吴谦认为此条文是误下之后，「表仍未罢」、「热陷于胸也」、「既轻且微」。所以只能以栀子豉汤，在「吐中有发散之意」。
【栀子干姜汤方】
栀子十四枚;擘 干姜二两
右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓分二服，温进一服，得吐者，止后服。
【吴谦按】
此方干姜当是香豉，余义详前经文下，正误文内。
【条文】
82、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
【吴谦按】
此方香豉当是干姜，余义亦详前经文下，正误文内。
【吴谦注】
伤寒五六日，邪气在里之时也。大下之后，若身热去，心胸和，是为欲解矣。
今身热不去，邪仍在表也。心中结痛，过下里寒也，故曰未欲解也。
但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒、干姜之热，并举而涌之，则解表温里两得之矣，岂尚有身热结痛而不尽除者哉?此仲景立两难治法，其妙如此，余可类推矣。
「身热不去，邪仍在表」、「心中结痛，过下里寒也」，这是吴谦把栀子豉汤改为栀子干姜汤的理由，因为「过下里寒」造成心中结痛，所以使用干姜。
因为「表热里寒」，所以用栀子配合干姜来「解表温里两得」。用栀子来解热，用干姜来止痛、散结。
栀子是很好的解热剂，它是大苦大寒的，属茜草科植物，而茜草科植物大多有活血化瘀之作用。干姜有止痛作用，也有修护作用。
【集注】
王肯堂曰：「身热不去」四字，宜玩。结胸身不热，知热不在表也。今身热不去，惟宜越之而已。
程应旄曰：痛而云结，殊类结胸。但结胸身无大热，知热已尽归于里为实邪。此则身热不去，则所结者，因下而结，客邪仍在于表，故云未欲解也。
「身热不去四字宜玩」，「玩」就是要仔细体会的意思。
至于栀子豉汤、栀子系列处方到底有没有催吐作用，大部份的医家认为是有催吐作用的。因为栀子系列处方的煎服法最后一段都有「得吐者，止后服」的文句。所以，很多研究《伤寒论》的学者就认为是催吐剂。但是也有很多人不认为是催吐剂，例如：近代的姜佐景就不认为栀子系列是催吐剂。
当然有机会，我们可以亲身去体验、实验这些方子有没有催吐效果。事实上，所有的催吐剂都要再经过人为的方法来帮助催吐。
所以，第 81 条与第 82 条要作比较。栀子豉汤与栀子干姜要作比较。
而后代的医案中，只要出现「心中懊恼，反复颠倒」的症状，用了栀子豉汤大部份会缓解。
而栀子干姜汤中，一寒一热，所以很多人冷热不调的胃病，如果实在不知如何开方的话，其实可以考量用栀子干姜汤。栀子用量轻时有消炎作用。
记得公卖局早期有生产一种双○五加皮酒。把酒倒出来后，瓶底都有一层黄黄的沉淀物，那就是栀子。酒是大热的，栀子是大寒的，有反佐的作用。而且有了栀子的味道，就有特殊的芳香味。而且也可以使酒的色泽好看。
早期陶瓷装的双○五加皮酒，很香很好喝，其实早期我是喝双○五加皮酒。到后来有一些省议员攻击公卖局用色素酿酒，以后的双○五加皮酒就倒不出黄黄的沉淀物了。其实栀子是天然的色素，公卖局也不出面澄清，而以后双○五加皮酒就不用栀子了。
另外，我们拜拜时，到市场买豆腐时，会用染成黄色的大豆腐，中间还盖个红印来当供品。这种黄色的豆腐非常好吃。与五花肉一起红烧的话，味道非常的好。尤其炖久一点，把味道炖进去。
再看，日本的腌萝卜，也是用天然的色素栀子。老实说，我们的腌黄萝卜太咸，因为怕坏掉，所以加得很咸，而且我们的腌黄萝卜不脆，日本的腌萝卜尤其短短小小的，很脆。不过日本鬼子很可恶，本来 30 元，现在涨到 80 元，所以我只吃本土的。我们用的都是天然染料，如果有兴趣自己染，可以到药舖直接买栀子粉。另外青黛也是天然染料，早期的「因丹士林布」就是用青黛染的。再者，红花也是染料。
谈到考试方面，这二个条文有争议性，如果会命题的老师，应该会避开这二条，因为会有争议。一般我们入闱命题，一直要到最后一科目开始考试后 15 分钟后才能出闱。因为考了 15 分钟后，如果题目有问题，大概考生都会反应出来了。监考官会马上打电话到考场，问命题委员如何解释，如果没有办法解释，这些题目会一律送分。曾经有人考后自己只觉得考了 20 分，结果成绩一收到，竟然是 60 分，因为有二题题目超出范围。
所以在以前的命题委员，经验比较丰富的，是不会出这一类有争议性的题目。
【条文】
83、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
第 83 条，「栀子汤」，就包括了第 77 条开始的栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，五个方子。
另外在〈阳明篇〉有茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)，有栀子柏皮汤(栀子、黄柏、甘草)，二个方。这样合计有七个方了。
再来，在〈劳后、食后、阴阳易篇〉中有枳实栀子豉汤、与枳实栀子豉加大黄汤。大家可以看看我们以前提供的伤寒方剂一览表。栀子系列一共九个方。
「病人旧微溏者」，病人原本就大便不成形，始终大便就是不成形软软的，解到马桶中就散开，这肯定是肠胃功能有问题。肠胃吸收不好，肠管水分较多，大便始终就是稀稀溏溏的。如果遇到这种病人，要用药减少肠中的水份，栀子系列的处方是不合适的。因为栀子是大苦大寒的。
「病人旧微溏者，不可与服之」由此就可看出仲景很重视肠胃功能的保护，反而现在的医师动不动就开龙胆泻肝汤。要不然就是一天到晚开知柏八味、开血府逐瘀，我真的没有办法想像，这些人不知道有没有念过《伤寒论》。念过《伤寒论》就应该知道仲景是很重视保护肠胃功能，所以我们应该切记，苦寒药不可以乱用。栀子系列中，只有栀子一味大苦大寒，仲景就如此慎重。
【吴谦注】
若汗、吐、下后，懊恼少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以栀子等汤吐之，以其邪留连于胸胃之间，或与热、与虚、与饮、与气，与寒相结而不实，则病势向上，即经所谓：「在上者，因而越之」之意也。
若未经汗、吐、下，而有是证，则为实邪，非栀子汤轻剂所能治矣，又当以瓜蒂散重剂主之也。
若病人旧微溏者，虽有是证，但里既久虚，不可与服。若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支。盖病势向下，涌之必生他变也。
本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也?栀子本非吐药，以其味苦能吐，故用之以涌其热也。
「以其留连于胸胃之间」，所以我们刚刚提过的栀子豉汤，有一些类型的胃痛可以用，胸口有灼热感可以用，心情烦闷也可以用。
另外，我们经常使用加味逍遥散的道理也在于此，因为加味逍遥散有栀子与丹皮在其中，栀子对于烦热的症状有效，而丹皮可以泻血中伏火，而且有活血化瘀的作用。
「或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实」，在临床上有很多的原因会造成这种烦闷的症状。
「若病人旧微溏者，虽有是证，但里既久虚」，大便稀溏的原因若是「里既久虚」，不可以给栀子豉汤。
「若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支」，一味的栀子，若不对证，就会「正困难支」，更何况是天天都开龙胆泻肝汤呢?所以千万不要随便听信广告词，什么「养肝丸」、「保肝丸」，其实大概都是龙胆泻肝汤变方，天天吃会有问题的。
福州街邮局，有一位余先生，自己私下买养肝丸来吃，结果肝指数就由 300 多，变 600 多、900 多、1100、1600……节节上升，最后来找我们看，才一路降下来。
【吴谦按】
吐药不止栀子也，诸药皆可为之，惟要确审胸胃之邪，是寒是热，是食是水，是痰是气，因何阻滞使胸胃阳气不伸，遂以当用之药而吐涌之，自可愈也。
如欲吐寒，则以干姜桂皮之类。吐热，则以栀子苦茶之类。吐食，平胃食盐之类。吐水，五苓生姜之类。吐痰，稀涎橘皮之类。吐气，流气枳朴之类。
但形气弱者，药宜少，仍当佐以补中益气等升药为妥。形气壮者，药宜多，更佐以瓜蒂藜芦等猛药更效。
凡煎吐药汤及调散，或用酸米汤，或用白汤，或用稀米粥，须备十余钟，令病者顿服一钟，即用指探吐药出，再服一钟，亦随用指探吐药出，再服再吐，以顺溜快吐为度。则头额身上自有微汗，所有病证轻减，即为中病，不必尽服余药。若过吐之，即使病尽除，恐损胸中阳气也。
近世之医，以吐为古法不可用，久矣。皆因仲景之道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用犹之可也。若竟委之曰：「古法不可用」，则不可也。盖邪之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢服，因循生变，致轻者重，重者死，夫谁之咎欤?抑知汗吐下三法，用之诚当，其证无不立时取效。后之业医者，又安可只言汗下两法，而置吐法于不用，致使古法沦亡也耶!
「诸药皆可为之」，任何的药都可以当吐剂，平胃散、芍药甘草汤，甚至补中益气汤也可以当吐剂，但服药后要把手指放到舌根，挖一挖，就吐了。
「惟要确审胸胃之邪」，要确实知道病因为何。「是寒是热，是食是水，是痰是气」寒、热、饮、食、水、痰、气都会造成阻滞胸胃，使阳气不伸。所以要知道病因为何，然后选择适当的药涌吐之。「食」指食积、消化不良。「吐寒，则以干姜桂皮之类」，因为干姜、桂皮是大热的药。「吐食，平胃食盐之类」，盐巴也可以当吐剂。「吐痰，稀涎橘皮之类」，指用稀涎散吐痰，稀涎散是方剂名称。「吐气，流气枳朴之类」，流气是流气饮，有十六味流气饮、木香流气饮、二十四味流气饮，一共有三个方子，尤其在内科《杂病心法》〈中风门〉中就出现了木香流气饮，在〈气病门〉有十六味、二十四味流气饮。顾名思义，流气饮中气药居多，而且这些方子常用来治疗肿瘤病。所以治疗肿瘤病除了活血化瘀之外，气药也是经常会使用的。所以「吐气，流气枳朴之类」，用流气饮或用枳实、厚朴之类，承气汤中就有枳实、厚朴二味药。
早期中医业务不会很忙，自从有劳保、公保、健保之后，中医的业务量才多起来，目前大约占总额给付的 4.5%。不过针伤科的比例较高，约占了八成。
「但形气弱者，药宜少，仍当在补中益气等升药为妥」，记得 20 多年前，早期我们中医业务量少，每天悠哉悠哉，每一个礼拜，几个中医同道都聚在一起吃饭，有一次中午在辽宁街吃海鲜、喝冰啤酒，中午没事，到了下半夜有 6、7 位出了状况。我的肠胃是最差的，想拉肚子又拉不出来，想吐又吐不出来，吃了平胃散与芍药甘草汤都没有效。到了半夜三点多，只有用催吐法，整个发病过程颇符合「朝慧、夕加、夜甚」。最后用催吐法，用手指探吐，上面呕吐出来了，结果下面也通了，但是一小时拉了 20 几次，就像后面的条文有「其人下利，日数十行」，没有亲身体验的人，不会相信。后来索性坐在马桶上不起来。最后找了一条艾条，对准肚脐作灸法，灸了一个多小时，到五点多的时候，肚子竟然就不痛了，渐渐地也不拉肚子了。到了六点钟，就完全不拉也不痛了，我就打电话给安乐路一位朋友，请他配一些中药送来，另外一方面就开始着装、梳洗，准备上班，家里的人一直骂我神经，折腾一个晚上还要上班。所以偶然生生病，也是很好的，可以亲身去体会、亲自去处理，这样的经验才会深刻，对经文的了解才会深刻、才会生动。
同道中有一个女医师，症状更惨，找了西医到家中打点滴，到了早上七点，打电话给我，拜托我晚上帮她代课，我告诉她：「妳还打点滴咧!我自己土法炼钢，用探吐法与灸法，现在都准备要上班了。」所以，你们说是现代医学有效，还是传统医学有效?
「形气壮者，药宜多，更佐瓜蒂藜芦等猛药」，前面我们就提过瓜蒂散证，瓜蒂是葫芦科。而藜芦是百合科的，中了藜芦毒，呕吐的太厉害，可以煮一点葱汤喝，可以解藜芦毒，而葱也是百合科的。所谓「食物不消，还食其物」，例如吃了太多荔枝，有点晕晕醉醉的，就用荔枝皮煮水喝，就可以解;如果杏仁吃太多，中了杏仁毒，就挖杏仁根煮水喝，就可以解杏仁毒。因此，藜芦是百合科、葱也是百合科，两者外观也很像，所以中了藜芦毒，可以喝葱汤。
在所有催吐剂中，藜芦是最强的、其次是瓜蒂。再其次有治疟作用的常山，也是很好的催吐药。
「凡煎吐药汤及调散，或用酸米汤」，酸米汤在资料中有二种，一是煮稀饭，滚的稀饭，上面那层米汤，放置一个礼拜，就会变酸。而另一个说法是洗米水，一般洗米水叫「米泔水」，把洗米水放酸。
「或用白汤」，就是白开水。「或用稀米粥」，就是稀粥。
「须备十余钟，令病者顿服一钟，即用指探吐药出」，准备十几碗，一次服一碗，马上用手指去挖喉咙。自己挖自己还不可怕，要是挖别人的，一不小心手指就给咬伤了，尤其去挖一些神智不清、昏迷的病人，更要小心。所以可以用筷子包着纱布来探吐。有时候，早上起来刷牙的时候，牙刷伸进去一点时，就会有呕吐感。
不是服了催吐药就会吐的，要用手指去探吐。要「再服再吐，以顺溜快吐为度」。
「即为中病，不必尽服余药。若过吐之，即使病尽除，恐损胸中阳气也。」病情减轻了，剩下的汤药就不要再服用了。有时候，呕吐得太厉害，微血管破裂，是会吐血的。
「近世之医，以吐为古法不可用，久矣」，「近世之医」指吴谦干隆年间的医师，其实不止明、清时代的医师不擅吐法，自仲景以下，我们去翻历朝历代的资料，只有金元四大家中张子和擅用吐法，其他很少有人用催吐法。张子和，又名张从正，又名张戴人，可以说是仲景之后最擅用吐法的医师。
「皆因仲景之道不彰」，○○医药学院中的老师，经常教学生说：「台湾地区是亚热带地区，仲景是北方人，所以仲景方不适合台湾人」，我觉得很没道理。就像今天有一位菲律宾回国的于女士，在热带菲律宾吃很多冰冷饮，我开的就是用伤寒方的热药。
另外，谭述渠先生的《南游医案》，他是香港的中医师，他到星、马地区看诊，很多医案都是用真武汤这类有附子的热药!为什么呢?因为星、马地区属热带，那里的饮食喜欢酸酸辣辣的，然后配很多冰冷饮，所以用热药的机会反而多。
提出「仲景是北方人，台湾人不适合仲景方」这样的观念，实在太荒谬了。例如，现在的小朋友，爱吃冰，每天流鼻水，像水龙头的水一样，流清清稀稀白白的鼻涕，这就是小青龙汤证。小青龙汤中的干姜、细辛、麻黄、桂枝、半夏都是热的药。这就是「仲景之道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。」
张子和有一本书，《儒门事亲》，记载很多医案。找时间，我们也可以把医案提出来给大家参考。这本书早期由○○出版社出版，最近○○杂志社出版了一套《中国医学大成》一共有 100 多册，里面就有《儒门事亲》。如果同学有兴趣，一套大约一万元以内。可以向○○杂志社订购。因为他们印这一套书没有先作市场调查，当初订价是贰万肆千元，后来卖得有点不好，打四折，大约一万元左右。早期有一位陈伯谭写了二本书：《读过伤寒论》、《读过金匮要略》，书很厚，字印得很大，一页大概印不到三十个字，一本书就要一万多元。太贵了，买不下去。所以我现在还没有读过「读过伤寒论」，也没读过「读过金匮要略」。
【集注】
程 知曰：此言服栀子亦有禁忌也，病人旧微溏，里虚也。又服苦寒，则不能上涌而反下泄，故禁之。
张志聪曰：此言栀子，而不言豉者，申明栀子之苦能下泄，故病人旧微溏，不可与服之也。
仲景告诉我们：如果病人为里虚证，苦寒的药还是少用。
张志聪又名张隐庵，他与马元台合注《内经》。马元台又名马玄台、又叫马莳。他们合写了《素问灵枢注证发微》一书，是台联国风出版社出版的。另外，要研究内经也可以读文光出版社出版的张介宾的《类经》。因为《类经》的卷五、卷六是考试要考的。
○○出版社也有一本旧刻重描的《素问灵枢》，很便宜。
由这条文我们可以看出，仲景连这么一味栀子也很谨慎!不知道现代为什么有那么多人喜欢开苦寒药?我百思不解。
我们要和病人建立良好的医病关系，一开始就要从开药开始。我近年来不太用动物药、毒性药，而且喜欢用口感好的药。让小朋友主动喜欢吃药，而且会主动要求要找那位医师看病。
张隐庵在集注中，特别说到：「此言栀子，而不言豉者」，因为香豉本来就不会伤害肠胃，而且香豉本身就是五谷杂粮，对肠胃道本来就有保护作用，因为吃了苦寒的栀子，要配上香豉来保护肠胃。
就像服了十枣汤后，要「糜粥自养」，一样的道理。又例如：吃了三物白散后，呕吐不止，要吃冷稀饭。吃了三物白散后，呕吐不出来，要吃热稀饭，这是因为巴豆会损坏肠胃。
由以上这些例子可以看出，仲景处处都在谨慎地保护肠胃。不像现在的医师，动不动就要伤病人身体，没有把病人原来的病治好，又制造出一大堆病。
以下第 84、85、86 条，这三条有一共同症状——流鼻血。流鼻血不是什么坏事。有时候外感、头痛、发烧，流了鼻血，反而头痛、发烧就缓解了。高血压的病流了鼻血，有时候血压就降下来了。这与放血的道理有点像。有时候头痛、发烧、高血压的病人，在少商穴，头维穴放血，挤出一些血出来，症状就改善了。当然用点刺放血的血量比较少，鼻血的血量较多。
【条文】
84、太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。
【吴谦按】
张兼善曰：「麻黄汤主之五字，不当在阳气重之下，岂有衄乃解之后，而用麻黄汤之理乎?」其说甚是，况服药已之上，并无所服何药之文，宜将此五字移于其上始合。
「太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛」，此条文到这里，和第 54、55 条的症状相似，只是重复再叙述一次而已。
「八九日不解，表证仍在，此当发其汗」，经过了八、九天表证仍未解除。不论当成是八、九日，或者八、九个周期，临床上我们经常听到病人好几个礼拜或好几个月感冒都没好，如果表证仍在，我们还是可以用发汗法。
在按文与集注中，都认为要把条文末段的「麻黄汤主之」放在「此当发其汗」的后面。变成「表证仍在，此当发其汗，麻黄汤主之」。其实仲景的写作文法，经常出现「倒装法」「倒叙法」，只要了解条文的意思，改不改就无所谓了。
第二段「服药已，微除」，服了麻黄汤后，原本的脉浮紧无汗，发热身疼痛的症状微除，已经稍微缓和下来了。「其人发烦目瞑」，你会发现一些重感冒的病人全身懒洋洋的、全身笨重、眼睛也不想睁开，仲景的描写是很生动，具体的，因为他临床一定有看到这样的例子。「剧者必衄」，严重的话鼻血就流出来了。
这种症状其实不必太紧张，有时候食物吃得太多、太饱，堆积在胸膈之间，身体的自然反应就呕吐了出来，胸口就自然顺畅舒服起来。一样的道理，热气郁闷，造成头痛、头重重的，鼻血一流，是不是头痛、头重的症状就减轻了，所以就「衄乃解」了。
「所以然者，阳气重故也」，「阳气」就表示是「热证」，表示「太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛」这些症状比较严重。所以流鼻血就像放血一样，流出鼻血后头痛、发热等症状就会比较缓解，道理是相同的。
造成这第二段条文的现象，很可能是麻黄汤用的量不够，如果麻黄汤的量够，把热都发散出来，就不会流鼻血了。
按文中，张兼善也是认为「麻黄汤主之」五个字要放到「此当发其汗」之后。因为如果已经「衄乃解」就不用再用麻黄汤发汗了。同时，反过来说，如果前段就用麻黄汤发了汗，后半段说不定就不会鼻衄了，这样子比较合理。
【吴谦注】
太阳病脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤发其汗也。
服药已，微除者，谓已发汗，邪虽微除，犹未尽除也，仍当汗之。
若因循失汗，则阳邪久郁荣中，不得宣泄，致热并于阳而发烦，热郁于阴而目暝。剧者，谓热极也，热极于荣，势必逼脉中之血妄行为衄，衄则热随血去而解矣，所以然者，阳气重故也。
〈太阳中篇〉的第 1、2 条(第 54、55 条)。所讲的表证经过八、九日，表证仍在，当以麻黄汤发汗。
虽然服了药后，症状稍微缓解，但是邪尚未除尽。如果此刻耽误了发汗的时机，就会造成「热并于阳而发烦，热郁于阴而目瞑」。「剧者」就是发热到了极至，发烧到 40 度时，人会头晕、昏昏沉沉的。体温升高，头部的颅内压也会升高，鼻腔黏膜的微血管容易充血。有的人的微血管比较脆弱，就会流鼻血。
不要说发烧时候，有的病人睡觉盖了被子，比较缓和一点，就流鼻血了，早上起来，整个枕头巾都湿湿的一大片血渍，很容易休克。这类的小朋友越来越多，因为现在的小朋友都吃一些垃圾食物。炸薯条、炸鸡块、洋芋片……都是燥热的食物，怎么会不流鼻血呢?
【集注】
程 知曰：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已，其病微除。至于烦瞑剧衄，乃热郁于荣，阳气重盛。表散之药与之相搏而然。然至于逼血上衄，则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤。非衄解之后，仍用麻黄汤也。
张 璐曰：服药已微除，复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦剧者，热盛于经也，故迫血妄行而为衄。衄则余热随血而解也，以汗后复衄，故为阳气重也。或言汗后复衄，而热邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，则衄乃解三字从何着落。
集注中，也是认为要在第一段「表证仍在，此当发其汗」就使用麻黄汤，而不是流了鼻血才用麻黄汤。
而条文第二段是指出，有些人余邪未尽，或者用药不当，错过用药时机。鼻腔黏膜又比较脆弱，就会流鼻血。临床上，有些人感冒之后就眼睛充血，也是相同的道理。
【条文】
85、太阳病，脉浮紧发热，身无汗，自衄者愈。
第 85 条的比第 84 条轻微一些。「太阳病，脉浮紧发热，身无汗」。和第 84 条前段一模一样，也就是第 54、55 条一样。「自衄者愈」，自己流鼻血，症状就会痊愈。
【吴谦注】
太阳病脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗，失汗则寒闭于卫，热郁于荣，初若不从卫分汗出而解，久则必从荣分衄血而愈也。
故太阳病凡从外解者，惟汗与衄二者而已。今既失汗于荣，则荣中血热妄行自衄，热随衄解，必自愈矣。
【集注】
方有执曰：此承上条复以其证之较轻者言，以见亦有不治而自愈者。所以晓人勿妄治以致误之意。太阳病脉浮紧，发热身无汗，与上条同，而无疼痛，则比之上条较轻可知矣，所以不待攻治，得衄自愈也，汗本血之液，北人谓「衄为红汗」，即此说也。
程 知曰：言得衄虽无汗，必自愈也。人之伤于寒而热者，得衄发越故愈。
张 璐曰：衄血成流，则邪热随血而散，夺血则无汗也。设不自衄，当以麻黄汤发之。发之而邪解，则不衄矣。发之而余邪未尽，必仍衄而解。
吴谦认为太阳表邪由外而解，只有二个途径，由皮肤毛细孔的发汗法，与鼻腔黏膜的流鼻血。
方有执，又名方中行，认为第 85 条比第 84 条轻微，因为第 84 条「八九日不解，表证仍在」病情较重，所以第 84 条后段才有「阳气重故也」的句子。
「晓人勿妄治以致误」，第 85 条也告诉我们，治病不要乱治，也符合我近来提倡的观念：「不吃药比吃错药好一点」。不吃药，人体还有对抗疾病的本能，但是吃错药的话，结果会变成如何?不得而知。○○医院中，有人吃错药昏迷了很多年，据说那位病人还是医院董事长的亲家，昏迷了，醒不来，死也死不掉。现在实在太多太多误治和吃错药的病人，就看过病人吃了别的医师三包药就全身水肿，看过病人吃了三天药就无尿，还有因为手麻开刀要麻醉就变成坐了十多年轮椅。
「汗为血之液」，我们人体中的五液——泪汗涎涕唾，都与五藏有连结。眼泪与肝有关连。汗与心有关连，所以流汗太多，会影响到心脏功能，甚至心衰竭。而唾与脾有关连。而流鼻水则与肺有关连。另外，涎与肾有关连。
张璐，又叫张石顽。「夺血」的「夺」要念成「脱」，就是脱血。
【条文】
86、伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。
伤寒，而且脉象也是伤寒的标准脉象浮紧脉，应该要用发汗法的。结果「不发汗」，错过了发汗的时机，造成颅压升高、鼻腔黏膜充血，如果鼻腔内微血管破裂，就会流鼻血了。
这里的条文也可以当成倒装法，来重新组合，「伤寒，脉浮紧，麻黄汤主之。不发汗，因致衄者」也是可以的。
【吴谦注】
此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热郁于荣，因而致衄者，宜麻黄汤主之。
若能于未衄之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致衄。
其或如上条之自衄而解，亦无须乎药也。
【吴谦按】
凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热后多得衄。
其热多寒少者，则热随衄去，继而汗出，表与热均解也。
其热少寒多者，纵热随衄去，继必不汗出，表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未衄之先发之，则汗衄两解矣。
若已经衄后而汗不出，表不解，即用麻、桂之药，以和荣卫，亦须少兼芩、连、犀、地，清阴凉血之品佐之，以护及阴血可也。
然大衄之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯衄家不可汗之戒矣。
「诚能用青龙、麻黄汤于未衄之先发之」，特别是大青龙汤，内含石膏，应该更合拍。
「亦须少兼芩、连、犀、地，清阴凉血之品佐之」，黄连阿胶汤与犀角地黄汤，就有类似的作用。这个方子的组成也有部份相似。犀角地黄汤，多用了犀角(目前已经禁用)。此外黄芩、黄连、芍药、地黄也都有滋阴凉血的作用。
除了上述这样药材之外，治疗血证也可以使用仙鹤草、藕节、白茅根、地黄等可使用。
「清阴」二字很少用到。一般都说「滋阴」、「养阴」、「补阴」，我想应该是「清热凉血之品佐之」比较合理。
【集注】
《活人书》云：衄后脉浮者，宜麻黄汤。衄后脉微者，不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤。盖衄后脉浮，表未解也。脉微，表已解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。
方有执曰：伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少。前条以服药已微除，汗发不透而致衄。上条以较轻得自衄。此以寒多不发汗而致衄。三条之所以辨差分也。盖寒多则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以衄也。衄则阳邪之风散。麻黄汤者，发其尚未散之寒也。
程 知曰：此言寒邪不发之衄，仍宜温散也。不发汗而致衄，是人荣之寒，不得泄越而然也。寒不尽，则衄不止，故仍用麻黄，不必待其衄也，此与上条有寒热之别。
程应旄曰：大抵伤寒见衄者，由其荣分素热，一被寒闭，荣不受遏，从而上升矣。
《活人书》是宋朝朱肱、即朱二允的著作。其实「活人书」这句话，是华佗先生读了仲景的《伤寒论》后说的赞美又赞叹的一句话，他说「真活人书也」，称赞仲景的书是救人活命的书。后代的朱肱就依据这句话，写了《伤寒证类活人书》，人参败毒散就是朱肱创定的方子。
「衄后脉微者，不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤」，黄芩汤原本是治疗「太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。」在《伤寒论》的〈合病并病篇〉中出现。
其他集注的解释，都在比较 84、85、86 这三条条文的差异。
流鼻血在临床上很常见，尤其有外感、发烧，或者冬天衣服穿得多一点，要不然就是烤电暖炉等，没有办法散热，鼻子一干燥，马上就流鼻血了。
另外尿血，通常使用猪苓汤加减效果非常好。可以再加怀牛膝利水下行，怀牛膝有润的效果，有修补作用，而且有生物碱可以调节尿液的酸碱。再加车前子，利水而不伤阴。另外仙鹤草、藕节、地黄、玄参、白茅根等药也可以使用。尤其猪苓汤中的阿胶，对破裂的微血管有修护作用。我们常讲「如胶似漆」，胶与漆都有修补修护作用，例如：墙壁裂了，就用漆去涂擦几次，裂缝就黏起来了。阿胶也是这种作用，阿胶又有生新血、去瘀血的作用，尤其增加血色素的作用，非常迅速。
另一增加血色素的药物——鸡血藤。大陆有熬成「鸡血藤膏」在使用，我们这里是用浓缩的科学中药。鸡血藤属豆科植物，新鲜的鸡血藤刚砍下来，它的汁液就像鲜血一样滴出来。
我们等一下也会提到「血自下，下乃愈」的条文。不论是结石证，或是妇女月经周期瘀血、血块多，我们的处理方式就是「因势利导」，让这些瘀血、血块顺利排出。所以在后面的条文中运用到了桃核承气汤、抵当汤。
我们临床上有很多病例，是运用猪苓汤与桃核承气汤合方，一者走前阴，另一者走后阴。猪苓汤走前阴、桃核承气汤走后阴，二阴一起处理。包括膀胱癌、摄护腺癌、尿道阻塞、摄护腺肥大，都可以使用。包括外科手术、受伤后不能正常大小便的，也可以猪苓汤、桃核承气汤合用，前后阴一定顺畅。
「为病找出路」是一个重要的方法。表证用汗法，就是由皮肤毛细孔出去。如果下腹腔有瘀血证，就用「血自下，下乃愈」的思想，第 88、89、90 条的条文就会提到。当然桃核承气汤、抵当汤是属于下腹腔瘀血、蓄血的证候，我们用活血化瘀、与下法来处理。另外，吐法，就是由口腔为出路。而大承气、小承气、调胃承气汤就是由大便道找出路。这就是「因势利导」，看病邪、病毒出现在什么部位、什么原因，我们就对应地来治疗。
【条文】
87、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。
【吴谦按】
「若头痛」之若字，当是「苦」字。苦头痛方为必衄之证。若是若字，则凡头痛皆能致衄矣。
第 87 条也有鼻衄的现象。
「伤寒不大便六七日」，病程已经六、七日，或者也可当成六、七周了。「头痛有热」应该仍有表证，不过前面已经有「不大便六七日」，所以先用承气汤。这与第 29 条、第 30 条的治疗原则好像有点违背。因为第 29 条「太阳病，外证未解不可下也，下之为逆」。所以吴谦在注文中加注说：「惟当以小便辨之」，如果小便浑赤就是有热象了，有内热。所以不大便再加上小便浑赤，表示内热明显。而此时的「头痛有热者」就可能也是不大便的内热引起的。大便不通堆积在肠道中，久了会产生毒素，这些毒素很可能会被肠道吸收，经由血液运到脑部，就会造成发烧，严重的还会神昏谵语。
因此「不大便六七日」又加上小便浑赤，表示内热明显，就是承气汤的使用时机了。所以条文到「与承气汤。」这里是第一段。我们可以编写成「伤寒不大便六七日，头痛有热者，小便浑赤，与承气汤。」
第二段：「伤寒不大便六七日，头痛有热者，其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗。」这是仲景惯用的文法，为了节省文字，把反复的字句省略。「须当发汗」用桂枝汤，把末句的桂枝汤接到这里。
第三段：「若头痛者必衄」。头痛有热的症状继续发展到更严重的话，就造成与 84、85、86 的情形一样，鼻腔黏膜就流鼻血了。
吴谦认为「若」字要改为「苦」字，「苦头痛」就是头痛得很厉害，表示热势更明显、更严重。
【吴谦注】
伤寒不大便六七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛、发热之表。欲汗则有不大便之里。值此两难之时，惟当以小便辨之。
其小便浑赤，是热已在里，即有头痛热发之表，亦属里热，与承气汤下之可也。
若小便清白，是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。
然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。
吴谦在此提出「小便浑赤」与「小便清白」，来作辨证的重点。可以看出我们中医对二便的状况是很重视的。
「方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣」，所以掌握治疗的时机很重要。如果错过了治疗的时机，病情就比较不容易治疗。
刚刚我们提到「为病找出路」，所以瘀血证，我们可由大便道、小便道来排出体外。瘀血证如果严重的话，甚至会造成意识混乱，造成「其人如狂」、「其人发狂」的现象。下面的条文，由 88、89、90、91 条，就是所谓的「瘀血证」、「蓄血证」。这几条条文提供了很多辨别瘀血证的依据，例如：「其人如狂」「其人发狂」，在将来的第 176、177 条也有「其人喜忘」的症状，「喜忘」有时候写成「善忘」。
第 88 条「其人如狂」，第 89 条更严重「其人发狂」。第 88 条「少腹急结」，就是肚脐两旁绷紧，如果更严重一点就是第 89 条的「少腹当鞭满」。这些都是瘀血证的辨证依据。要注意，第 89 条「小便自利」这句话，如果小便不利，少腹鞭满，是「蓄水证」。「小便自利」「少腹鞭满」才是「蓄血证」。
另外，第 176 条的「大便色黑」，解黑便，一般解黑便的人大概都有内出血的现象。第 177 条「消谷善饥」，也就是瘀血的症候之一。
而脉诊方面，通常瘀血证的脉象是 88 条的「脉微而沉」的脉象。而望诊方面，临床观察通常是「面色黧黑」。
所以，我们要归纳第 88、89、90、91 条，和第 176、177 条条文，整理出依据。我们临床时有观察到这些症候，就要考虑病人是不是有瘀血?是不是有蓄血?
在用药方面，第 88 条用桃核承气汤，第 89、90、91 条用抵当汤或抵当丸。第 176、177 条用抵当汤。
在《伤寒论》中的血分病，在上焦呼吸道就会鼻衄，在下焦二阴就会便血、尿血。这也是桃核承气汤为改善膀胱肿瘤、尿道肿瘤、摄护腺肿瘤的不错用药的原因。
临床病例
那位吃了三包西药就全身水肿的钟先生，是元月一日的事情，他于元月二日马上来求诊，服药一周就消肿了。一般针对水肿：在上焦水肿用越婢加术汤加浮萍;如果下焦水肿，用猪苓汤加车前子、牛膝、白茅根、冬瓜子。如此上下分消，就把他的头面肿、下肢肿、全身肿缓解了。
接着又发现钟先生的心脏也肿、心脏积水，我们就接着用木防己汤加减。这样前后来诊 5、6 次，情况已经很好。所以一定要掌握治疗的时机，错过时机就比较难治疗了。
临床病例
有一位名人，住在林森北路，突然中风，紧急送到○○医院，由高○○医师开刀，开刀后一直昏迷不醒。经过二个月才找我去看病。我觉得如果能早一点找我们，或许效果会好一点。
有一位周医师，他的表外甥于几星期前车祸，昏迷，住进○○医院，我到加护病房看过之后就清醒过来，目前已经痊愈了。几乎同一个时间，在基隆○○也有一个年轻人车祸昏迷，他的家人一直要我到基隆看诊。我实在抽不出时间，就把同一个处方告诉他们，结果用了这个方子后，这位年轻人也好了。
结果，最近基隆那家人打电话来说，他们房东的孩子也是车祸、脑部挫伤，也是照用这个方子，也是治好了。所以一共三个例子，这三个例子都是刚发生没多久就找我们治疗，我们就用活血化瘀、通窍醒脑的方子来处理。肯定用这方子来治疗脑部蜘蛛网膜下腔出血有很好的效果，这个方子是：柴胡龙牡汤加桃核承气汤，再加远志、菖蒲、丹参、川七、荷叶。另外，外加一瓶麝香(现已禁用)。麝香醒脑的效果相当神奇。掌握治疗的时机，就会很快缓解。
【集注】
汪 琥曰：头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致衄。须乘其未衄之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之。而验小便，实为仲景之妙法。
魏荔彤曰：此条之衄，乃意料之词，非已见之证也。
【条文】
88、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
「太阳病不解」，指的就是第 1 条的「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒」。当然也包括了第 2 条的太阳中风，与第 54、55 条的太阳伤寒。
「热结膀胱」，这里的「膀胱」不要只是当作解剖学上的膀胱。热性传染病病毒如果侵犯到泌尿系统，包括侵犯到下腹腔。「热结膀胱」，指热邪侵犯肚脐以下的下腹腔，再扩大一点就是「热结下焦」。如此由热结下腹腔引起身体发烧。如果体温太高，干扰了大脑意识中枢，造成意识不清，有的人就不别亲疏了，我们到急诊室经常会看到这样的病人。意识不清楚了就变成「其人如狂」，「如狂」是濒临崩溃的边缘。在第 89 条较严重，就「其人发狂」。这是热结下焦，有瘀血证的症候。
所以我经常想拿一点药，到中山南路让那一窝会跳到讲台上摔麦克风的人吃吃。对付这些「其人如狂」「其人发狂」的人，用桃核承气汤、抵当汤应该可以。
另外，有一些女生，平时弱不经风，像林黛玉一样，可是到了月经周期，变得「如结胸状，谵语者」、「昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者」，这叫「热入血室」。以后在第 239、240、241 条会提到。有时候当她发作起来，发狂的时候，三、四个大男人都对付不了她。
「血自下，下者愈」，如果病人可以自然排出瘀血、血块，就能够自行痊愈。但是如果不能自己排出瘀血，我们就要准备方药来帮助。所以，有时候视症状，我们也会用桃核承气汤来治疗月经周期的病证，就是这个道理。
「其外不解者，尚未可攻」，这个思想，又再回到第 29、30、31 条的地方了。尤其第 31 条「本发汗而复下之，此为逆也;若先发汗，治不为逆」，这就是治疗原则了。
「当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之」，外证解了之后，肚脐两旁的少腹绷得很紧的话，「急」就是紧，「结」就是有硬块。「但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤」，用桃核承气汤来治疗。
因为热邪、瘀血不能自行排出而蓄积，病灶在下腹腔，包括膀胱、肠子，包括妇人的子宫、卵巢等部位。不单单下腹腔会有状况，也会影响到发号司令的大脑。
例如昨天晚上门诊，有一位○佳美女士，生完小孩后，八年来，每天还是有奶水分泌。我曾经讲过这个病例，结果昨夜二位学士后中医五年级的跟诊同学就亲身看到这位病人，我所说的每一个病例都是真人真事，不是胡乱编造的。
题外话，我们再提一位翡翠水库汤小姐，她有一天突然乳房分泌出血水，哭了一整夜，最后来这里门诊，服药没多久，最近她妈妈转告血水已经停了。另外一例永和何小姐，乳房分泌褐色分泌物，很黏稠，也是服药没几次就痊愈了。这二个病例，都是以加味逍遥散为主方，再加蒲公英、香附、郁金、天花粉、最后加入神曲，因为单一味神曲就会退乳。用这个方子，每次都灵光。包括泌乳激素高的症状，用这个方子，马上泌乳激素就降下来。内湖有一位吴小姐，泌乳激素过高，找西医看了很久，最后来门诊，服了药以后，泌乳激素马上由 200 多降到 24。
所以，下腹腔、生殖系统、泌尿系统的病症，会反应到大脑去。桃核承气汤主要有活血化瘀的效果，我们如果也要兼顾大脑方面的症候，就可以加入远志、菖蒲。
在《内经》与其他文献中，经常会提到「若欲下之，必先上之」，老祖宗很早就知道，治病不是头痛医头、脚痛医脚。老祖宗很早就发现，有时候下腹腔、生殖系统、泌尿系统的疾病要治疗发号司令的大脑。
【吴谦注】
太阳病不解，当传阳明。若不传阳明，而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。
如狂者瘀热内结，心为所扰，有似于狂也，当此之时，血若自下，下者自愈。若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。
设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外。外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤。即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。
桃核承气汤有五味药。就是调胃承气汤的大黄、芒硝、甘草，再加桂枝、桃核。
在植物学分类上，桃核与杏仁都属蔷薇科。但是，杏仁作用在肺经气分，可以治疗呼吸系统方面、咳嗽、气喘等。而桃仁作用在大肠血分。老祖宗是经长期的人体观察后，归纳出的结果，这不是作小白鼠实验可以作出来的。
「先食服者，谓空腹则药力下行捷也」，就是空腹吃药。临床上，很多病人会问药是饭后吃呢?还是饭前吃?一般而言，有一个规矩，病位如果在肚脐以下的，药要饭前吃，再吃饭，饭在上面一盖，药效下行就快。如果病位在脐以上，最好先吃饭，再吃药，药在上面。这是大原则。
【吴谦按】
太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本，犯本者谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分，膀胱府之荣为血分。
热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也。
热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，桃核承气汤证也。
二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，而一从后攻。水与血，主治各不同也。
「犯本」，「本」指膀胱府。
「热入而犯气分，气化不行，热与水结者」，最重要的是有小便不利的症状，所以必须用五苓散。「热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者」因此用桃核承气汤。
「二方虽皆治犯本之药」，但膀胱气分，小便不利，用五苓散利前阴;而膀胱血分则用桃核承气汤下后阴。
「水与血，主治各不同也」，小便不利就必须用五苓散、猪苓汤之类的利尿剂。瘀血、蓄血就必须用活血化瘀的方剂。为什么所有的病都开血府逐瘀加知柏八味加龙胆泻肝汤?实在搞不懂!
【集注】
喻 昌曰：桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。
程 知曰：太阳病不解，随经入府，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于狂也。若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪。于调胃承气中加桃核者，欲其直达血所也。加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳。
汪 琥曰：膀胱乃小腹中之物。膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流。故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。
程知曰：「太阳病不解，随经入府，故热结膀胱」，我们再强调一次，这里的膀胱不单指解剖学上的膀胱，应该指下腹腔、下焦，所以有人直接称为「热结下焦」。
汪琥：「膀胱乃小腹之物」、「为下焦蓄血之证谛」，所以不要以为只是解剖学上的膀胱，应包括了小腹、下焦的蓄血证。
「桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也」，桃核承气汤并不是利尿剂。
不过我最近看了二个病例，二个病例都是老年人，用了清燥救肺汤，加一些润肺化痰的药，没有一味是利尿剂，但是很不可思议，二个病例都说吃药之后小便变多。虽说这些药物都有滋阴作用，但是应该是润肺、润大肠才是，因为肺与大肠是相表里的，应该是会润肠通便的，结果反而是小便变多。
我想肺主金，肺能肃降的话，自然能金生水，尤其又是用滋阴润燥生津的药物，当然小便量会增多。老祖宗是怎么想出「金能生水」的道理，很不可思议!我们越念古书、越接触临床，就会发现老祖宗的脑子很不简单。
【桃核承气汤方】
桃核五十个;去皮尖 桂枝三两 大黄四两 芒硝二两 甘草二两;炙
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
桃核承气汤很多文献写成「桃仁承气汤」，因为桃核是硬硬的核，要把核敲开，里面才是桃仁。
桃仁、杏仁都要去皮尖。尤其杏仁一定要去皮尖，因为有毒，皮尖氰酸钾浓度高，会引起中毒。药物学上又提到「双仁者杀人」，像鸡蛋一样有二个蛋黄，就是双仁，毒性浓度较高。
桃核承气汤中，大黄、芒硝、甘草三味就是调胃承气汤，再加桂枝、桃仁。
「先食温服五合」，就是空腹吃药。「五合」量很少，大约是 150c.c.，「日三服」一天吃三次，会有一点泻下。
大黄、芒硝、加甘草，泻下就比较缓和。桃仁、桂枝有活血化瘀的作用。所以这个方子，向上可以到脑部，因此蜘蛛网膜出血、脑部出血，有瘀血、出血的，可以使用桃核承气汤;向下，包括月经不来、胎死腹中、泌尿系统疾病、前后阴不通，都可以使用桃核承气汤。
产后恶露不干净，造成产后如狂的现象，比较轻微的用失笑散、佛手散，比较重的就可以用桃核承气汤。
不过近来作用太强烈的药物，我已经少用。恶露不净，我会用失笑散中的蒲黄，不会用五灵脂，因为五灵脂是动物的大便。我会用蒲黄、泽兰、丹参等，这一类温和一点的药。
至于桃核承气汤能治疗哪几种疾病，我们下堂课再一一说明，谢谢!