伤寒论第二十二讲
【御纂医宗金鉴 卷四】
订正仲景全书《伤寒论》注
辨阳明病脉证并治全篇
【吴谦篇首一】
阳明主里，内候胃中，外候肌肉，故有病经，病腑之分。如论中身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒，反恶热者，此阳明经病也。潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便鞭者，此阳明腑病也。
「阳明主里」这是与太阳做比较。太阳为表，阳明为里，少阳半表半里，若三阳病与三阴病比较，三阳病就是表病，三阴病就是里病。表里是相对的，就如同人体体表的层次，“皮脉肌筋骨”这也是体表的比较，如皮毛与血脉比较时，皮毛是体表，血脉是体里。但血脉与筋骨比较时，血脉变为表，筋骨是为里。这是比较相对的，当体表与脏腑比较时，腑为表，脏为里。
阳明「内候胃中，外候肌肉」，有病经，病腑之分。经病、腑病的症候、症状一定要熟记，在临床辨证论治上很有用。
阳明经病，「身热烦渴」，发烧会消耗体内水分，水分减少会渴，发烧会烦。「目痛鼻干」阳明经之循行不论手阳明，足阳明皆循行到头面。手阳明大肠经到迎香，所以会鼻腔干燥，甚至流鼻血，足阳明胃经「起于鼻两旁，交頞中，旁约太阳脉之睛明穴」，由承泣，四白开始，因此会目痛。「不得眠」发烧烦躁就睡不着。「不恶寒，反恶热」这是阳明病与太阳病的重要区分，太阳病不论第 l 条，「太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒」，〈中篇〉第一条(即第 54 条)「太阳病或已发热，或未发热，必恶寒体痛……」，第 3 条「太阳中风阳浮而阴弱，……啬啬恶寒，淅淅恶风」，〈太阳下篇〉第一条(即第 103 条)的「太阳中风，脉浮紧发热恶寒，……」都有「必恶寒」的症状，不恶寒就不是太阳病了。但阳明病不恶寒反恶热。
所以包括感冒引起之角膜炎、结膜炎。目痛、鼻窦炎、鼻塞、流鼻血等，可包括在阳明经病。
阳明腑病：「潮热」，指申(下午 3-5 点)，酉(下午 5-7 点)，申酉时定时发热，就是所谓「日晡所，发潮热」。「谵语」，是由于体温太高，影响大脑之意识中枢不清楚，语无伦次。「手足腋下，濈然汗出」，阳明脾胃主四肢，所以手心、足下、腋下，一直冒汗，「濈然汗出」的意思是汗擦干了又汗出的意思。「腹满痛，大便鞭者」肠管中积满干硬的大便。
在临床上有定期发热潮热的，特别是日晡所申酉时发热的，要考虑(1)阳明病(2)风湿性关节炎(3)肺结核。这些病几乎会日晡所发潮热，但肺结核的病人会很瘦，会长期咳嗽，甚至咳血。风湿性关节炎会有关节痛，特别是膝关节，严重会肿烫，更严重会变形。而阳明病就会有上述的潮热，「谵语」，手足腋下濈然汗出，腹满痛大便硬。
再强调一次，这些阳明经病、腑病的症状要背起来，可以作为辨证论治很好的参考。
【吴谦篇首二】
而其候各有三，经病则
(1)有邪已传阳明，而太阳之表未罢，兼见头痛恶寒无汗之太阳证者。
(2)有太阳之邪已罢，悉传阳明，但见壮热有汗，心烦不眠，口渴引饮之阳明证者。
(3)有阳明之邪未已，后传少阳，兼见胸胁痛，寒热往来，口苦而呕，目眩耳聋之少阳证者。
腑病则
(1)有太阳阳明，谓太阳病或发汗、或吐、或下，或利小便，亡其津液，胃中干燥。太阳之邪乘胃燥而转属阳明，致小便反数，大便鞭者，所谓脾约是也。
(2)有正阳阳明，谓阳气素盛，或有宿食，太阳之邪一传阳明，遂人胃腑，致大便不通者，所谓胃家实是也。
(3)有少阳阳明，谓病已到少阳，法当和解，而反发汗，利小便，亡其津液，胃中燥热，复转属阳明，致大便结燥者，所谓大便难者是也。
阳明经病又分三个症候，有由太阳转变成阳明。有标准的阳明经病。有阳明病未缓解，而转成少阳病。
阳明腑病也分太阳阳明的脾约，正阳阳明的胃家实，与少阳阳明的大便难。其中太阳阳明，少阳阳明是误治、过治，致使亡其津液，胃中干燥。正阳阳明是病人平素火气较大，或有宿食。
小便数，身体水分减少，肠管水分减少，大便就硬，这就是“脾约”。
【吴谦篇首三】
其治阳明经病则以
(1)葛根汤或桂枝加葛根汤发之。
(2)或以白虎汤清之。
(3)或以柴胡白虎汤和之。
随其证而施之可也。
阳明经病又兼有太阳发热、头痛、无汗，可用葛根汤或桂枝加葛根汤。
正阳阳明的经病，用白虎汤之石膏剂清之。
阳明经病兼有少阳病症状，用柴胡白虎汤和之。
【吴谦篇首四】
其治阳明腑病，虽均为可下，然不无轻重之分，故
(1)或以三承气汤下之。
(2)或麻仁丸通之。
(3)或蜜煎，胆汁导之。
量其病而治之可也。
此阳明病之大略也，兹以在经在腑二者，详疏于篇，俾读者易为分别，则临证施治，自不紊矣。
正阳阳明，胃家实证，用调胃承气与大小承气汤下之。
脾约证，太阳阳明腑病，用麻子仁丸又称脾约丸，是由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药，加入润滑的药物变化出来的。
而针对大便来到直肠，而排不出，仲景在二千多年前，已经使用肛门塞剂，西方医学在近百年才使用肛门塞剂。仲景共有三种肛门塞剂，蜜煎导法，猪胆汁导法，和土瓜根导法。
【条文】
126、阳明之为病，胃家实是也。
【吴谦注】
阳明经内以候胃，外以候肌。言阳明之为病，由太阳之邪，传于其经，则为阳明病外证;由太阳之邪，传入胃府，则为胃家实也。
【集注】
方有执曰：阳明经也，胃腑也。实者大便结为鞭满而不得出也，虽则迟早不同，而非日数所可拘也。
很多文献认为此条文是阳明病的提纲条文，但这是不够周延的看法。因为阳明病，分经病、腑病。其候又各有三，经病分阳明兼太阳、明阳、阳明兼少阳。腑病分太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。而此条第 126 条只是属腑病的正阳阳明。
以太阳病篇为例，「太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒」这是太阳病的^总纲”，因为太阳病又分，中风、伤寒、风寒两感……。「太阳病，发热汗出、恶风、脉缓者，名为中风」，这是太阳中风的“提纲”。「太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒」，这是太阳伤寒的提纲。在总纲之下包括二、三个提纲。
【条文】
127、伤寒三日，阳明脉大。
【吴谦注】
伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃《内经》言传经之次第，非必以日数拘也。
此云三日，阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。
盖由去表传里，邪热入胃，而成内实之证，故其脉象有如此者。
“伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳”，这个说法和第 14 条「太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也」那里的注文一样。这是没道理的，临床上没看过此等病情。若解释为“传经之次第”，这还合理。
有时候要把一日、二日、三日，当成一候、二候、三候，一候为五日，三候为一气，一气就是十五日，我们常说的“气候”就是这样来的。一年有二十四节气，一节气约 15 天至 16 天，以 15 日算 24 节气是 360 天，但用国历算一年是 365 又 1/4 日，因此有的节气会变成 15 或 16 天。用国历来算就比较固定，立春大概在 2 月 4、5 日，立夏在 5 月 4、5 日，立秋在 8 月 4、5 日，立冬在 11 月 4、5 日，清明在 4 月 4、5 日。
《四诊心法》中「脉大，大者病进」。阳明病的大脉应是浮洪而大、或洪大，而且有数的现象，也就是病邪继续发展。所以叫「伤寒三日，阳明脉大」。
我们可以回到第 20 条与 66 条相互参阅，20 条「服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。」出现了洪大的脉象。而 66 条没提脉象，但有「舌上干燥而渴，欲饮水数升」出现大烦渴的现象。
【集注】
方有执曰：伤寒三日，该中风而大约言也。脉大者，阳明气血俱多也。
沈明宗曰：此正阳之正脉也。仲景谓三日阳明脉大，因阳明乃多气多血之府，风寒传入，邪盛于中，故脉显大，是为阳明邪实之正脉也。但病阳明务具此脉，方可下夺，或兼太阳之浮紧，少阳之弦细，或迟疾滑涩虚弱，乃属气血阴阳之虚，虽见大实大满，亦当详审顾虑，或以小承气汤试之，或用蜜煎导法，不得直施攻下也。
方有执认为：伤寒三日包括中风而大约言之，不要真的用三日来计算。阳明经是多气多血的经络，所以脉象会呈现大脉。
沈明宗：「阳明务具此脉」，尤其是有胃家实才可以用承气汤来下夺。即使阳明病有大实大满之证，但出现了脉迟的现象，迟是寒脉，此刻要详审顾虑，或以小承气汤测试，或以蜜煎导法，不可以贸然用峻下的方法。慎重之!
【条文】
128、本太阳病初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
这一条文是阳明病的成因，其实在篇首，已经介绍过。
「本太阳病初得病时，发其汗」，有些人选择方剂不用麻黄，青龙等，或用药不敢用太重，开麻黄只敢开七分，甘草只敢开七分。药开得不痛不痒，耽误病情，结果就“汗先出不彻”，造成表邪不解，体温升高、蒸发水分，就转变成阳明病。
有些年轻医师“初生之犊不畏虎”，开药很重，不晓得其后果。而年纪大的医师担心太过，开得不痛不痒，也耽误病情。医师的年纪大小与开药的用量成反比，太过与不及，都不是正确的。
【吴谦注】
阳明之病，本自太阳初得病时，发其汗，汗先出不透彻，乃为汗不如法，故未尽之邪，因而转属阳明也。
邪在经则为外证，邪入腑则为胃家实也。
【集注】
方有执曰：此言由发太阳汗不如法，致病人胃之大意。
方有执：「汗不如法」，就是选择方剂不适当或是药用量太保守致使汗出不彻。未尽之邪转属阳明，邪在经，就会「身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒，反恶热。」如果邪在腑，就会「潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便鞭」。
【条文】
129、阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。
在 140、151、164、168，都有类似的说法，由能食、不能食来区分病情。
「若能食」，病情转变轻微，是由太阳中风传来的。「不能食」，病情较重是从太阳伤寒传来的。先要有此概念。
【吴谦注】
太阳之邪传阳明，病有自中风传来者，有自伤寒传来者，当于食之能否辨之。
若能食，名中风，是自中风传来者，以风乃阳邪，阳能化谷，故能食也。
不能食，名中寒，是自伤寒传来者，以寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。
【集注】
方有执曰：此以食之能否，验风寒之辨，盖阳明主水谷，风能食，阳能化谷也。寒不能食，阴不杀谷也。名犹言为也，中寒即伤寒之互词，大意推原风寒自太阳传来，其辨验有如此者，非谓阳明自中而然也。
汪 琥曰：仲景云：中寒与伤寒同义，非真寒证也，若系真中寒，是胃家虚冷。药宜理中汤之类。今不能食，是胃家实，但邪未人府，不作郁热耳，因名中寒，实与伤寒无异。
注文中「风乃阳邪，阳能化谷故能食」，「寒乃阴邪，不能化谷故不能食」，其实不用解释得如此麻烦。我们自己都有感冒的经验。感冒轻一点吃得下饭，感冒重一点，吃不下饭这样的现象而已。
【条文】
130、问曰：阳明病外证云何?
答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
阳明病外证其实在篇首已提过，「身热烦渴，目痛鼻干，不得眠，不恶寒，反恶热」，这里条文提出的症状较少，主要是提示出阳明与太阳病最大的差异在「不恶寒，反恶热」。
【吴谦注】
阳明病有外证，有内证。
潮热、自汗、不大便，内证也。
身热、汗自出、不恶寒反恶热，外证也。
今汗自出，是从中风传来，故与中风之外证同，而身热不恶寒反恶热，则知为阳明外证，故不与中风外证同也。
然阳明之热，发于肌肉，必蒸蒸而热，又不似太阳之阵阵发热，可知矣。
内证就相当于腑病，外证就相当于经病。
「今自汗出」在〈太阳病篇〉条文第 2 条，「太阳病发热，汗出恶风，脉缓者，名为中风」也出现汗出。但阳明病是不恶寒反恶热，这是重要的相异处。「蒸蒸发热」这是阳明内热，「阵阵发热」是太阳病的发热。阵阵发热在条文第三条也可说成「翕翕发热」。「往来发热」是少阳病的发热，这在第 21 条条文解释过。我们由发热的状况不同就可区分辨证论治，不必像西医药检查半天。
像刚才提到的眼科大夫一直问，什么叫往来寒热?什么是少阳病?我们向他解释，少阳病又正好主肝胆，他也不太懂。这是因为中医、西医基本的理论与训练不一样，这些是我们中医的专业。
又例如：病人在台大开完直肠癌后，很多年都一直往来寒热，西医都一直无法治疗好，他的儿子本身在板桥当西医看病，一直都看不好，看不懂，也没有药可用。我们用小柴胡汤，或是小柴胡汤的变方，就获得疗效。
在第 21 条就告诉我们太阳病、阳明病、少阳病的发热都不一样。
【集注】
方有执曰：此以太阳中风，传入阳明之外证言。
魏荔彤曰：病有太阳中风不解，传入阳明者，何以辨之?故设问曰：阳明未知其里之何时传来，必先验其外之何所见证?答曰：太阳病，有身热汗自出而恶风者，此太阳中风之本证也。若身热汗自出，竟不恶风寒而反恶热，则病已去太阳而入阳明矣。此阳明病，由太阳中风而传入者也。
由发热之形态，我们就可掌握，六经病的类型，这样用药就会很灵光，不像目前之西医，动不动用类固醇，这两天看诊时，就有从南非与美国坐飞机回来看发热的。
【条文】
131、问曰：病有得之一日，不发热，而恶寒者，何也?
答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
【吴谦注】
太阳病当恶寒，阳明病当恶热，今阳明病，有初得之一日，不发热而恶寒者，是太阳去表之邪未尽，故仍恶寒也。
然去表未尽之邪，欲传阳明，不能久持，故恶寒必将自罢，即日当自汗而恶热矣。
有恶寒的表现，表示邪尚在太阳，「太阳病当恶寒，阳明病当恶热」这种基本概念一定要有。同时在〈太阳上篇〉，第 20、21 条就有「太阳病汗出不解转属阳明病」的条文。
【集注】
方有执曰：此以太阳伤寒传入阳明之外证言。
程应旄曰：阳明恶寒，终是带表，至于腑病则恶热矣。表之罢否，须于此验之。
郑重光曰：此辨阳明伤寒之外证，不发热而恶寒，起自伤寒也。恶寒将自罢，邪过表也。即自汗出，邪热郁于肌肉，腠里开，汗外泄也。
魏荔彤曰：太阳伤寒亦有传入阳明者，又何以辨之?故设问曰：病有得之一日，初起之时，不见发热，而但见恶寒者，何病也?答曰：得之一日恶寒，虽为太阳伤寒之证，而恶寒亦将自罢，即自汗出而恶热，此是阳明病，由太阳伤寒而传入者也。可知太阳中风，则发热恶风，汗自出为正病。太阳伤寒则恶寒，无汗为正病。若传入阳明，则必以汗出恶热为正病也。
【条文】
132、问曰：恶寒何故自罢?
答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日即止，此为阳明病也。
整部《伤寒论》与整部《内经》，很少谈及五行、相生、相克的问题。谈阴阳是用来代表事物，如：白天是阳，晚上是阴。水是阴，火是阳。身体前侧是阴，背侧是阳。手背是阳，手心是阴。
整部《伤寒论》是谈实际临床，很少谈到五行相克的，很纯朴的。不像后期的医书文献，处处都在推演，迁就五行相生相克的道理。
《内经》也是这样很纯朴的，很少谈五行相生相克是科学的。《伤寒论》是很注意实证的，很少单就虚玄，形而上的五行相生相克来论著。其记录都是活生生的医案。有些条文读的时候不好体会，直到临床遇到了才会恍然大悟，体会仲景之心意。有些医案要临床一\二十年才会碰到。例如：第 100 条「医以理中与之，利益甚」，服了理中汤反而拉肚子。原本一直想不通，临床上真的遇到吃理中汤后还拉肚子的病例。才恍然大悟，仲景在〈太阳篇〉100 条就谈到「理中者理中焦，此利在下焦」，理中汤作用在中焦脾胃，不作用在肠管，必须用赤石脂，禹余粮这种重镇收涩的药来作用在下焦肠管。由此病例深深体悟仲景不虚话。只是我们临床没遇到过。又如〈厥阴篇〉第 315 条，「厥微热亦微，厥深热亦深」，当病人要发热前，会先恶寒发抖，抖得越厉害，发烧温度也越高。
又如除中(323 条)，病人住院三年，打点滴六个多月，根本没食欲，突然有一天他主动要求要吃面吃稀饭，这是回光返照，烛尽焰高。323 条就提到“除中必死”，我们遇到此病例，才知仲景所言不虚。只是我们没碰到。
又如，《内经》谈到“有故无殒，亦无殒也”，在《金匮》第十二章〈妇人妊娠病篇〉，第 3 条条文，妇人宿有症病，又妊娠，用桂枝茯苓丸。
吴谦在注文中采“姑存其理″的态度。中国医药医院北港分院，有位王逸之老医师，在《金匮博诂》中认为妊娠不可用活血化瘀剂，因为桂枝茯苓丸连症瘕肿瘤都可以消掉，何况怀有胎儿。且强烈质疑《内经》`有故无殒，亦无殒也”与《金匮》之条文。但我在临床上有一病例苏○妃，北部某医院的护士长，子宫布满子宫肌瘤，多家大型医院妇产科主任断定她无法怀孕，而且不可以怀孕，会有危险性。但她求子心切，怀孕之后病症颇多，前来门诊，我们一路就等于用桂枝茯苓丸来安胎，如今已生产下一子。本病例我曾写成医案发表于台北市中医师公会的 85 年 3 月 17 日论丛中。
【吴谦注】
此释上条阳明恶寒自罢之义。
阳明属胃，居中土也。土为万物所归，故邪热归胃，则无所复传，亦万物归土之义。
阳明初病一日，虽仍恶寒，是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止，则是太阳之邪，已悉归并阳明，此为阳明病也。
【集注】
方有执曰：恶寒二日自止者，热入里而将恶热，此以正阳阳明言也。
程应旄曰：六经虽分阴阳，而宰之者胃，五脏六腑皆朝宗而禀令焉，一有燥热，无论三阳传来之邪，从而化热，即三阴传来之邪。亦转属而变热，阴阳之邪，皆归胃土，故曰：万物所归无所复传也。
因此有人认为伤寒感冒不愈，传入阳明反而比太阳病好处理，因为阳明病少见死证，只有 165 条文有死证。阳明腑病就用承气攻下法，阳明经病，就选用葛根汤、白虎汤、柴胡白虎汤等。到了少阴病，心肾功能有问题，死证就多见了。
【条文】
133、问曰：何缘得阳明病?
答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
此条又再说明一次阳明病的成因。在 128 条时，「本太阳病初得病时，发其汗不彻」，汗不如法，是因为选错方剂，或是药量太保守，而汗出不彻转属阳明。本条 133 条是因为发汗，水分由毛细孔流失。利小便，水分由泌尿道流失。下，水分由直肠肛门流失。都会“亡津液″而“胃中干燥″。转属阳明病。
“不更衣”就是太阳阳明的脾约症。“内实”就是正阳阳明的胃家实。"大便难”就是少阳阳明的大便难症。这里指的是阳明腑病。
在此又可以看出把 126 条，「阳明之为病，胃家实是也」，只是阳明腑病，三个形态之一而已，当作提纲条文是不周延的。
【吴谦注】
(1)问曰：何缘得阳明胃实之病?
答曰：由邪在太阳时，发汗、若下、若利小便，皆为去邪而设，治之诚当，则邪解而愈矣。
(2)如其不当，徒亡津液，致令胃中干燥，则未尽之表邪，乘其燥热，因而转属阳明。
(3)为胃实之病者有三，
曰：不更衣，即太阳阳明脾约是也。
曰：内实，即正阳阳明胃家实是也。
曰：大便难，即少阳阳明大便难是也。
(4)三者，虽均为可下之证，然不无轻重之别，脾约自轻于大便难，大便难自轻于胃家实。
盖病脾约，大便难者，每因其人津液素亏，或因汗下，利小便，施治失宜所致。
若胃实者，则其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。
(5)故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为主。
未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急。
此三承气汤，脾约丸，及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。
脾约最轻，大便难次之，胃家实最重的。所以，麻子仁丸、蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法为轻，而三承气汤最重。这是有轻重层次的。脾约，大便难，因津液亏，夺血致燥，故用麻子仁丸与三种导法，以滋燥为主。胃家实是热盛致燥，故用三承气汤，以攻热为主。
不要一见便秘，就用软便剂、泻剂，越用泻剂病人有时会越依赖药物，有一病人陈○老太太住在松江路，由一颗西药软便剂，一直递增到 12 颗软便剂，大便还是不通，药量越用越多。
我在临床上不轻易开承气汤类，通常开一些润肠的药，通气的药。当然要先辨证论治。如果，肠液枯燥的，多用滋润养血药，如增液汤。另外，加上行气药如木香、槟榔、大腹皮、枳实、乌药等，都可考虑使用。
【集注】
方有执曰：古人大便必更衣，不更衣言不大便也。
程应旄曰：转属层次，不止有表罢不罢之分。而表罢入里，复有燥实、燥不实之辨。所以有不更衣之阳明病，有内实之阳明病，有大便难之阳明病也。其中有属表属里，所以下法有禁有宜。受气有里实里燥，所以下法有应大应小。
汪 琥曰：或问太阳病若下矣，则胃中之物已去，纵亡津液，胃中干燥，未必复成内实。答云：方其太阳初病时，下之不当，徒亡津液，胃中之物，去之不尽，邪传阳明而成燥粪，故有内实之证。
古代人穿长袍、马褂。而且卫生设备不好。每次上厕所要宽衣、换衣服。所以上厕所文雅一点叫作「更衣」。
程应旄曰：「下法有应大应小」就是吴谦注文中的「为夺血致燥之阳明，以滋燥为主……为热盛致燥之阳明以攻热为急，此三承气汤，脾约丸，及煎蜜，土瓜根，猪胆汁导法之所由分也。」
这条条文是第二次提及阳明病之成因及分类，由 126-134 条。主要的脉证与成因、分类、疾病之形成。
【条文】
134、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?
答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
【吴谦注】
阳明可下之证，不止于胃家实也，其纲有三，故又设问答以明之也。(1)太阳之邪，乘胃燥热传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也。(2)太阳之邪，乘胃宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便、内实、满痛，名胃家实者是也。(3)太阳之邪，已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。
吴谦也认为「阳明可下之证，不止于胃家实也」。
在古书医案，不大便的时间最长的是《温病条辨》里的医案，49 天不大便，最后用天台乌药加巴豆，解出 49 粒的硬粪粒。在《济阴纲目》一书中，有医案，35 天不大便。我自己的临床病例最长的是 30 天。那么多天不大便吃下去的东西堆到哪里了?很奇妙!这就是脾约证“不大便，无所苦”。
【集注】
程 知曰：言三阳皆有入胃府之证也，阳明为水谷之海，中土为万物所归，故三阳经皆能入其府。(1)邪自太阳传入胃府者，谓之太阳阳明，即经所谓太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞭者是也，由脾之敛约，故用小承气汤，微下以和之。(2)邪自阳明传入胃府者，谓之正阳阳明，即经所谓发热汗出，胃中燥鞭，谵语者是也，乃胃中邪实，故用大承气汤以攻下之。(3)邪自少阳转属胃府者，谓之少阳阳明，即经所谓少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃者是也，系津液内竭。故用麻仁丸润下，以和其津液也。(4)若三阳外证未除，则阳明正治之法，又不可用矣。
一切饮食皆须经脾胃之消化，所以说「阳明为水谷之海」。
由「脾之敛约，故用小承气汤微下以和之」，脾约应用麻子仁丸，麻子仁丸是小承气汤加火麻仁、杏仁、芍药变来的。
讝语、谵语，读法、字都不同，但意思相同，语无伦次的意思。
「三阳外证未除，则阳明正治之法，又不可用矣」，不可用下法，就可运用篇首讲的葛根汤、白虎汤、柴胡白虎汤而言。
由 126-134 条都在讲阳明病的脉、证、病因，病理发展，及阳明经、腑病的分类型态。
【条文】
135、阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。
【吴谦按】
自汗是阳明证，盗汗是少阴证，盗汗当是自汗，文义始属。
吴谦认为「盗汗」要改为「自汗」，在 130 条条文就可看出证明，「身热汗自出，不恶寒，反恶热也。」
第 127 条「伤寒三日，阳明脉大」，阳明应该是脉大，但这里出现「浮而紧」，这是太阳伤寒之脉。但「必潮热」是阳明的症，「日晡所发潮热」是申酉时定时发热的意思，「潮热」就是「发作有时」。
「自汗」是醒着一直出汗，「盗汗」是晚上睡时不知不觉地出汗。
【吴谦注】
(1)阳明病在经，脉当浮长，人府脉当实大，今脉浮而紧，潮热有时者，是阳明病而见太阳伤寒脉也，则知从伤寒传来。
(2)太阳伤寒之邪未罢，必无汗，故虽见阳明潮热发作有时之证，仍当从太阳阳明伤寒治之。宜麻黄加葛根汤汗之。
(3)若见潮热发作有时之证，而脉但浮不紧，是阳明病而见太阳中风脉也，则知是从中风传来，太阳中风之邪未罢，必自汗出，当从太阳阳明治之，宜桂枝加葛根汤解之。
在 127 条，「阳明脉大」，其实，在阳明经的脉象应该是”浮长大”。在阳明腑是实大。
至于「从太阳阳明伤寒治之，宜麻黄加葛根汤汗之」，我认为应该用篇首那里提出的「葛根汤」发之比较对，因为《伤寒》、《金匮》二本书中找不到「麻黄加葛根汤」。而葛根汤中有麻黄、桂枝、甘草，有麻黄汤的架构在。葛根汤就是桂枝汤再加麻黄与葛根，重用葛根，为其他药的四倍量。
【集注】
沈明宗曰：此阳明证，而见太阳脉也。(1)脉浮而紧，太阳表寒未罢之脉。(2)潮热发作有时，则阳明里证已具。(3)但脉浮者，太阳风伤卫脉，故必汗出也。
注意记得 127 条注文中那一段话，「或兼太阳之浮紧，少阳之弦细，或迟疾，滑涩虚弱，……虽见大实大满，亦当详审顾虑，……不得直施攻下也」，出现特别的脉象，就不是正规的阳明病，可能是太阳伤寒，太阳中风，或其他病变的。从 135 条到 138 条都在讲不正规的阳明脉象。
【条文】
136、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
【吴谦按】
汗出多之下，当有发热二字。若无此二字。脉迟汗出多微恶寒，乃是表阳虚桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎?必是传写之遗。
【吴谦注】
阳明病脉当数大，今脉迟，汗出多，设不发热恶寒，是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒。是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之表邪，仍还表而出也。
第 152、167 条还会再出现阳明病有迟脉，这是异常之脉，如果因脉迟认为是寒证而误用理中，四逆汤可能会出现流鼻血、口干口破的现象。
在按文中，吴谦认为在「汗出多」之下要有「发热」二字。如果没有「发热」二字，就是第 19 条的表阳虚，桂枝附子汤证。吴谦认为条文「阳明病，脉迟、汗出多、发热微恶寒，表未解也，可发汗宜桂枝汤」这样才周延。
在 127 条「伤寒三日，阳明脉大」，我们就说过脉大是简略的说法，应该是浮大、长大、洪大、数大。因为有发热，发热的原因，脉会跳得比较快。
【集注】
程 知曰：此言中风传阳明，表邪未解，仍宜用桂枝汤以解肌也。
汪 琥曰：此太阳病，初传阳明经，中有风邪也。(1)脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。(2)汗出多者，阳明热而肌腠疎也。(3)微恶寒者，在表，风邪未尽也，故仍从太阳中风例治之。(4)又曰：虽从太阳例治，但既云阳明病，仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是。
有时，病邪入里，干扰到大脑中枢，心肌节律点就会影响心跳，可能会出现迟脉。不要切到迟脉就认定，一定是寒证，要参详病人其他的临床症状，要根据四诊合参，来分析判断，如此才不会误治。
这条条文可视为阳明病兼有太阳表虚证，用桂枝汤来治疗。
【条文】
137、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈。宜麻黄汤。
【吴谦注】
阳明病，脉应浮大，证应汗出。今脉但浮，表病脉也。无汗而喘，表实证也。是太阳之邪，未悉入阳明，犹在表也，当仍从太阳伤寒治之。发汗则愈，宜麻黄汤。
第 136 条是阳明病兼太阳表虚证。此条文是阳明病兼太阳表实证。尤其出现"喘”的症状，就与呼吸系统较有关系。
注文中，「阳明病，脉应浮大，证应汗出」，在 130 条文中「身热汗自出，不恶寒，反恶热」就提过了。如今反而出现了「无汗而喘者」的表实证，在〈太阳中篇〉第 2 条(即 55 条)「太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之」。所以使用麻黄汤。
【集注】
张 璐曰：阳明荣卫难辨，辨之全藉于脉证，风邪之脉，传至阳明，自汗已多，则缓去而迟在。寒邪之脉，传至阳明，发热已甚，则紧去而浮在。此皆邪气在经之征。若入府，则迟者必数，浮者必实矣。设不数不实，非胃实也，必不胜攻下矣。
汪 琥曰：无汗而喘，但浮不紧，何以定其为阳明病?必其人目痛鼻干，身热不得眠，故云阳明病也。
魏荔彤曰：此太阳阳明之证，入阳明未深，故令其邪仍自表出，不至归于胃，而无所复传也。
张璐：「不数不实，非胃实也，必不胜攻下矣」。这就是第 127 条吴谦注末段「或兼太阳之浮紧，少阳之弦细，或迟疾滑涩、虚弱，乃属气血阴阳之虚，虽见大实大满，亦当详审顾虑」，很重要。尤其目前医疗纠纷很多。
汪琥说的症状在篇首就提过了，这是阳明病的症状。
临床病例
上星期四，半夜 12 点 40 分，有位胰脏癌的病人，本周又回诊，在林口长庚医院住院，吃了中药之后，症状很好，我用大柴胡汤，合茵陈蒿汤会拉肚子。但腹泻之后，自觉症状舒服很多。一般胰脏病变如轻微时，会用断食疗法，减少胰液分泌。
今天潮州也来一位，胰脏癌的病人，会很痛，病程很快，因为病开始时，不太容易诊断出，都被当成肠胃病治疗，等到末期很痛才诊断出，往往病程很快恶化。
【条文】
138、阳脉微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过，阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过，太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞭也。
【吴谦注】
1、此承上条互详其脉，以出其证也。
2、阳脉微，谓脉浮无力而微也。阳脉实，谓脉浮有力而盛也。
3、凡中风伤寒脉：(1)阳微则热微，微热蒸表作汗，若汗出少者，为自和欲解，汗出多者，为太过不解也。(2)阳脉实则热盛，因热盛而发其汗，出多者，亦为太过，汗出太过，则阳极于里，亡津液，大便因鞭而成内实之证矣。(3)势不得不用下法，故欲发其汗者，不可不早虑及此也。
「发其汗，出多者」，水分大量从皮肤汗腺排出，自然体内水分减少，大便变硬。
【集注】
喻 昌曰：(1)阳微者，中风之脉，阳微缓也。阳实者，伤寒之脉，阳紧实也。(2)阳绝即亡津液之互辞，仲景每于「亡津液」者，悉名「无阳」。玩本文，阳绝于里，亡津液，大便因鞭甚明。(3)伤寒发太阳膀胱经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。(4)发阳明胃经之汗，即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也，所以阳明多有热越之证，谓胃中津液随热而尽越于外，汗出不止耳，然则阳明病，不论中风、伤寒、脉微、脉实、汗出少而邪将自解，汗出多则阴津易致竭绝也。
喻嘉言仍认为太阳经是膀胱经，这有些不妥当，还有手太阳小肠经，也是太阳经如何解释?
总之 135 到 138 条，谈的是阳明病而出现异常之脉象，我们要注意 127 条注文末段之“详审顾虑”的告诫。