伤寒论第二十九讲
【条文】
192、阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。
我们上堂课提过，190～196 条都属胃寒证，我个人认为不适合编排在此「胃家实热」的阳明病中。
「阳明病，不能食」，在 129 条就提过「不能食，名中寒」，所以在此条是「中寒」。结果误认不能食是实证反而用寒凉药「攻其热必哕」。产生了胃、食道痉挛。
「以其人本虚，攻其热必哕」，这里已经告诉我们是虚冷证了，不可以用寒凉药攻其热。要用理中，四逆辈才是。
「阳明病，不能食」，不能用攻法。这是阳明病不可攻的禁忌条文之一。
【吴谦注】
阳明病不能食者，为中寒。即有脉数客热，上条既戒以不可汗，此又言亦不可攻，若攻其热，则寒其胃阳，亦必作哕矣。
所以然者，客热虽除，胃亦虚冷故也。以其人本来胃虚，故攻其热必哕，哕即干呕也。
【集注】
方有执曰：攻热皆寒药，故知必哕，胃中虚以不能食言，此亦戒谨之意。
林 澜曰：阳明谵语潮热，不能食者，可攻，由燥屎在内也。然亦有胃中虚冷不能食者，须详别之，未可便以不能食为实证也，若误攻之，热去哕作矣。然则安得以阳明概为宜下哉?
「哕」，「ㄩㄝˇ」就是干呕，有声无物的干呕。
上条 191 是「戒不可以汗」，此条「不可攻」。都是因为「胃中虚冷故也」。
【条文】
193、若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。
这条条文症状更重一些，192 条是以寒凉药攻之，如大黄、芒硝之类的药攻之才产生「哕」。这条 193 条，只是喝水就产生哕的症状，胃虚冷更严重才是。我想这里的「饮水」，应该指冷水才是。
【吴谦注】
此承上条不攻亦哕之义也。
若其人胃中虚冷不能食者，虽不攻其热，饮水则哕，盖以胃既虚冷，复得水寒，故哕也。宜理中汤加丁香、吴茱萸，温而降之可也。
【集注】
喻 昌曰：表热里寒，法当先救其里，太阳经中亦用四逆汤，其在阳明更可知矣。此条比前条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮水亦哕也。
汪 琥曰：若胃中虚冷不能食，饮水则水寒相搏，气逆而亦为哕矣，法当大温。
吴谦注「复得水寒」，水性是寒的。有一些家长带小朋友去玩水，一玩水就三、四小时，结果就嘴唇发黑，气喘发作，要不然就咳嗽。其实玩水不要持续三、四小时都泡水，泡一小时，要起来擦干，晒晒太阳再泡。
吴谦与汪琥都提出用温药。所以我多年前在政大国医社社刊就将 190～196 条改编到〈太阴篇〉去。阴病才用温药。
喻嘉言提的「太阳经中亦用四逆汤」，指〈太阳中篇〉65 条，太阳病有「下利清榖」的症状用四逆汤温其里。
【条文】
194、趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气䭇，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医咎，责虚取实，守空迫血，脉浮，鼻中燥者，必衄血也。
「䭇」，念作ㄧㄝ。也可念成ㄩㄝ。
此条文也是医师的误治，「此为医咎，责虚取实」。把虚证当成实证。
「脉滑则为哕」，脉滑是阳脉。因为医生的罪过，误把虚证当成实证而治，而产生哕。
「守空迫血」，阳明病发热，热象如一直没缓解，会导致头部压力，头颅压升高，鼻腔粘膜会充血。我们在 84 条～87 条和 174、175 条，「阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄」是相似的反应，所以说「脉浮，鼻中燥者，必衄血也」。
【吴谦注】
误攻饮冷，皆可致䭇，固矣，今趺阳胃脉浮而不大，无力而虚，则是胃虚与邪相搏，即不误下饮冷，亦令䭇也。
若趺阳胃脉滑，则为哕者，乃热气拥郁之䭇，非胃气虚竭之䭇，医何可取实责虚，以自取其咎耶?
若趺阳胃脉浮而鼻中燥者，此热据荣分，荣热迫血妄行，必作衄也。
世有以哕为呃逆者，不知哕即干呕也，以其有哕哕之声，故又名哕也。观今病呃逆之人，与饮冷水则气自脐下冲上出口而作格儿格儿之声。声长时止为实，可治。声短不已者为虚，难治。
【集注】
方有执曰：此又出趺阳脉，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。「咎」过愆也，责虚言求病于虚。取实言反以虚为实而攻之也。血属阴而为内守，故曰守空，迫血言劫汗也。
吴谦注中提到「趺阳脉滑则为哕者，乃热气拥郁之䭇，非胃气虚竭之䭇」可见「哕」仍然要区分虚证、实证。
「声长，时止」为实证，可治。「声短，不已」为虚证，难治。
方有执集注中，「咎」，「过」，「愆」，都是罪过，过错的意思。他把「迫血」解释成「劫汗」，因为医生误把虚证当成实证，用逼汗，劫汗的方法，造成「迫血守空」，产生哕与衄的现象。
临床案例
○桂美女士，每次坐公车就会被众人注视，因为她会一直呃逆吐气，口中发出吐气声接连不断。如果强忍着不呃逆，肛门就一直放屁。公车上都听得到声音。
每次来诊都大呼：「吾不得已也」，病程已 20 多年。我用旋覆代赭石汤合芍药甘草汤加减，已经治愈八成，症状已缓解。
【条文】
195、寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣，医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人必䭇。
【吴谦按】
「令汗大出」，四字当是衍文。
「寸口脉浮大」，应该有表证，有表证反而用下法是不对的(参考 30、31 条)，「医反下之此为大逆」。
在前面第 189 条就提到，太阳病反而用吐法「一二日吐之者……，三四日吐之者……，五六日吐之者，朝食暮吐，……此为小逆」。有「小逆」，就会有「大逆」。
脉象浮而虚就表示无血，在《金匮要略》，〈虚劳篇〉出现了「芤脉」，空软的脉象，就是表示无血。「大则为寒」，这里的脉大也是虚而无力的。
至于吴谦按文中，认为「令汗大出」是衍文，其实临床上我们常遇到喝了冷水一样会流很多汗的病人。尤其在夏天不论喝热水，冷水，都会令人「汗大出」的。
【吴谦注】
寸口脉浮大，指六脉皆浮大也。六脉皆浮大，则非阳明按之大脉，乃太阳不按之大脉也。
医反下之，此为大逆，则从前浮脉变而为无血之虚，大脉变而为胃冷之迟。虚寒相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反与饮冷水，其人得水寒之气，冷与虚相搏于胃中，故必䭇也。
䭇者，气饐结有声，即今之呃逆也。
六脉皆浮大，指左右寸关尺六脉皆浮大，这就不是阳明脉大了。
本来脉浮大，应用桂枝汤或麻黄汤来发汗，结果医反下之，此为大逆。这在〈太阳篇〉第 30 条、31 条，就提过了。治疗的原则是非常重要的。
千万不要认为中药毒性低，就乱开药。像昨日有一位黄小姐，在罗斯福路上看别的医师后，身体一直浮肿，每到下午鞋子就穿不下。服了我的药一周之后，整个人好像瘦了一圈。
䭇，饐，噎，哕，都可念作ㄩㄝ。「嗳」可念ㄞˋ，也可念ㄩㄝ，但「呃」逆，要念「ㄜ」。䭇，就是现代说的「呃逆」，和打嗝也有点类似。这些都是胃神经的痉挛，造成胃神经痉挛的原因很多。尤其老人家机能退化，特别容易呛到，呃逆。
在此条是误下之后，虚寒相搏，肠道因虚寒而肠鸣，医师又误用冷水，造成肠胃道痉挛，产生了䭇，呃逆现象。
【集注】
程 知曰：言邪气在表妄下之变也。寸口浮大，而无鞭满藏热之证，法应发汗。若反下之，此为大逆。既经妄下，则所谓浮者，至于内空而无血。所谓大者，变为里虚有寒。虚寒相搏，则为肠鸣。医见脉大，以为有热。饮以冷水。欲以水寒胜热而作汗。里先虚寒，又得冷水与之相搏，则冷结上焦。必至咽噎塞而气逆矣。
我们还是得四诊合参，望闻问切，不要单凭脉象就开药。也不可完全不把脉。因为会有真寒假热，真热假寒的一些现象。
「医见脉大，以为有热，饮以冷水」。在〈太阳上篇〉，最后一条条文提及「反以冷水潠之，灌之。其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起」。有表热证，应当发汗解表，反以冷水泼洒在皮肤上，皮肤过冷，毛细孔收缩，就起鸡皮疙瘩，结果热更散不出去，所以弥更益烦。
我们了解此条的病因病机，与症状之后，和〈太阳篇〉30、31、53 条相互阐扬，可以更了解䭇的病机。至于「令汗大出」四字要不要删掉，并不是很重要。
【条文】
196、伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。
「前后」指前阴、后阴。前阴指小便道，后阴指大便道。意思是如果病人打嗝又腹胀：就要问他大便顺不顺畅，小便顺不顺。大便，小便不通都会引起腹胀，严重一点由小腹胀影响到上腹部，就会产生呃逆，哕的现象。
前阴不通就可用利尿法。后阴不通就用通便，软便的方法。
临床案例
瑞芳有一个女士，打嗝打了 8 年，吃西医止痉挛药，有吃药有改善，不久又发作。到省立○○医院找何医师针灸。扎内关穴有效。但起针后不久又会开始打嗝。可惜，省立○○医院没有探购「旋覆代赭石汤」。
【吴谦注】
伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也。哕而腹满者，为邪气实。视其二便何部不利，利之则愈也。
【集注】
成无己曰：哕而腹满，气上而不下也，视其前后有不利者，即利之以降其气，前部小便也，后部大便也。
程 知曰：前部不利，后人治以五苓，后部不利，后人治以承气是也。
沈明宗曰：邪传于胃，胃气壅遏，两气相搏，气逆上冲，则为哕也。
张锡驹曰：伤寒至哕，非胃气败，即胃中寒，然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者，当详辨之。
成无己是第一位注解《伤寒论》的医家。程知说「前部不利用五苓散」，我们也可以视其症用猪苓汤，车前子，牛膝，冬瓜子。「后部不利」用承气汤，我们也要视其症来选择用大、小承气，或调胃承气汤。
张锡驹，提出伤寒病演变到有哕的症状时，除了胃气败，胃中寒之外，也有「里实不通」引起的。我们要细心地区别出来。
如果在三阴病时，出现了哕的症状，预后都不好。临床上，如果久病，重病的病人出现呃逆，哕的症状。预后都不是很好。
由 189 到 196 条，我认为要改列到其他章节中，如〈太阴篇〉。
【条文】
197、夫实则谵语，虚则郑声，郑声者重语也。
由 197 到 205 条，都在讨论「谵语」的症状。
「谵语」其实出现在各章节中，像〈太阳篇〉107 条就出现过。但大部份条文还是在〈阳明篇〉。
因为体温的升高，影响到大脑意识中枢，意识混迷了，才会胡言乱语，语无伦次，不别亲疏。是很严重的状态。
「实则谵语」，特别是高热的实证，会开始胡言乱语。
「虚则郑声」，「郑声」就是婆婆妈妈的，唠唠叨叨的。就是一句话说了又说，像老太婆一样，碎碎念，重语。
【吴谦注】
谵语一证，有虚有实。
实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。
虚则郑声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。
实热甚会「上乘于心」，就是干扰大脑中枢，就会乱言无次。
虚证会「精神衰乏」，其实老太婆也不是自己愿意一直念，而是精神衰乏无法控制，不能自主。嘴巴一直念念有词。
谵语是「阳明热甚」，「邪气实」。
郑声是「精神衰乏」，「正气虚」。
【集注】
戴元礼曰：谵语属阳，郑声属阴。经曰：「实则谵语，虚则郑声」。谵语者，颠倒错乱，言出无伦，常对空独语，如见鬼状。郑声者，郑重频烦，语虽谬而谆谆不已，老年人遇事则碎语不休，以阳气虚，不精明也。此谵语、郑声，虚实之所以不同也，二者本不难辨，但阳盛里实，与阴盛格阳，皆能错语，须以他证别之，随证施治可也。
娄全善曰：余用参耆归术等剂治谵语，得愈者甚多。岂可不分虚实，一概用黄连解毒、大小承气等汤以治之乎?(吴谦按)其所云亦郑声也。
张锡驹曰：实则谵语者，阳明燥热甚而神昏气乱，故不避亲疏妄言骂詈也。虚则郑声者，神气虚而不能自主，故声音不正，而语言重复也。
娄全善先生著有《医学纲目》一书。他认为「岂可不分虚实，一概用黄连解毒……」。这好像就是在说台北的某位老医师。有些人认为生病就是有细菌、病菌，一定要用杀病毒、杀细菌的药。我认为这种想法是不适当的，不符合中医辨证论治的精神。我临床上没有用过黄连解毒汤，但病人也治得很好。
吴谦认为娄全善说的「谵语」，应该是「郑声」才对。所以才能「用参耆归术等剂治谵语，得愈者甚多」。郑声虚证才能用参耆归术。
张锡驹集注中的「声音不正」，我认为解释不好，应该是反复其词，唠唠叨叨的才是。
【条文】
198、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
大便难，大便越硬，越难排出，之后肠道容易产生毒素，体温升高，干扰大脑，久了就会谵语乱讲话。
【吴谦注】
伤寒四五日，入里之时也。脉沉而喘满，乃为在里之喘满，而反发其汗，津液越出，则表虚也。汗出胃干，大便为难，则里实也。久则胃热炽盛，必发谵语也。
既然有「在里之喘满」，要先治里，反而用发汗法。于是造成了「表虚里实」。
【集注】
方有执曰：越出谓枉道而出也。
张 璐曰：伤寒四五日，正邪热传里之时，况见脉沉在里之喘满，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实大满腹痛，只宜用小承气为允当耳。
【条文】
199、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
在 130 条就提过「阳明外证云何?答曰：身热汗自出」。所以「其人多汗」，津液外出多。我们可以参阅 198 条条文及张璐集注的讲法，津液外出多的燥结谵语，一则不是大实大满，再则不可再大下耗津液。所以慎重地使用小承气汤即可。
如果服小承气汤，如果谵语好了，就不要再服了。
【吴谦注】
此详上条，以明其治也。
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必鞭，久则谵语，宜以小承气汤主之。若一服利，谵语止，慎不可更服也。
【集注】
张 璐曰：多汗谵语，下证急矣，以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下，但当略与小承气汤，和其胃气，谵语自止。若过服，反伤津液也。
沈明宗曰：此汗多胃燥，非同实治也。
张璐认为多汗谵语，是津液外耗引起的，所以要急下存阴。但又因为津液已经由多汗外耗，不可大下，略用小承气汤即可。而且不可过服，过服会反伤津液。
【条文】
200、汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱。以表虚里实故也，下之愈，宜大承气汤。
「有燥屎在胃中」，这里的胃不是西医解剖学的胃，在这里是指大肠。而「此为风也」，表示是由外感引起的。
这条条文是太阳病中风，因为发热，汗出多，造成肠中大便干燥，转变成阳明里实的过程。
有燥屎，所以要用攻下法。但是不可攻下过早，一定要由太阳转为阳明，「过经」之后，才可以攻下，用大承气汤攻之。但如果攻之太早，就会「语言必乱，以表虚里实故也」。因此治病除了治法正确之外，时间的掌握也是相当重要。
我们也可以把条文重排成：「汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之愈，宜大承气汤。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。」重排后文句一样很通顺。
【吴谦注】
病自汗出而谵语者，以素有燥屎在胃中，此为太阳风邪之所传也，须当下之。然必须太阳之邪，已过阳明之经，而入阳明之府，乃可下之。
若下之早，则里热未结，不但热去不尽，且虚其中，热乘虚而上干于心，语言必乱。此表虚汗出，里实谵语，所以必待过经人府，而后下之则愈，宜大承气汤。
【集注】
方有执曰：过经谓宁迟迟，非谓必待十三日后也。
程 知曰：此言谵语不当下早也。既出汗矣而谵语，则必有燥屎在胃，此当属风，风为阳邪，阳邪入里，故谵语。然须六七日乃可下之，下之早，则风邪未解于表，尽入于里，里邪燥实，语言更乱也。
方有执说的「十三日」，是指行三阳三阴经二个周期，十二日之后。「宁迟迟」是不要太早攻下，不必要拘束十三日之后。而程知说的「六七日乃可下之」，是采行经一个周期计算。
大便不通，也会引起身温升高而出汗，这属「里阳实」的汗出，可用承气汤下之。如果是「表阳虚」的自汗出，就要用玉屏风散了。
此条文共有三个重点：(1)汗出谵语以有燥屎在胃中，此为风也，宜大承气汤下之。(2)攻下的时间，要「过经乃可下之」。(3)若攻下太早会产生「表虚里实」，症状为「语言必乱」。
【条文】
201、阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者但鞭尔，宜大承气汤下之。
【吴谦按】
「宜大承气汤下之」句，应在「必有燥屎五六枚也」之下，始合当用「大承气汤下之」之义。若但便鞭而用大承气汤下之，殊失仲景顾虑误下慎下之旨。
【吴谦注】
阳明病谵语有潮热，反不能食者，知胃中必有燥屎已结实也，宜大承气汤下之。
若能食者，知胃将和，但大便鞭耳，当导之，不可下也。
这里的「胃中必有燥屎五六枚也」，胃中指广义的「胃腑」，指大肠，不是西医解剖上的胃。我们《伤寒论》中的「阳明之为病，胃家实是也」，「胃家」「脾家」，都是广义的肠胃消化系统。
吴谦说的，「但大便鞭耳，当导之」，「导之」是指前面的蜜煎导法，猪胆汁导法、土瓜根导法等肛门塞剂。不必要用大承气汤来攻伐无辜。
【集注】
张 璐曰：此以能食、不能食辨燥结之微甚也。潮热谵语，皆胃中热甚所致，胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤。急袪亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪不盛，津液不致大伤，大便虽鞭，不久自行，不必用药反伤其气也。
「垂绝之阴」，指的就是被热所伤的胃中津液。
【条文】
202、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
此条文易让人产生困惑。(1)为何下利会造成谵语呢?(2)下利为何有燥屎呢?
首先要先辨别此处的「下利」，是自然的下利，或是用攻下的方法造成的下利。如果是用了攻下的药物，下利太过，造成肠子的虚弱，临床上会产生代偿性的便秘。尤其是用了大黄、芒硝，攻下太过了，造成肠肌无力，不蠕动，大便就堆积。然后水份又被吸收，大便又变得干硬。临床上我们常看到病人下利一阵子，不久反而变成便秘。
此条文中「下利谵语者，有燥屎也」，这期间经过多久，条文并无提及。
【吴谦注】
下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里急，知其中必有宿食也。下利之物，又必稠粘臭秽，知热与宿食合而为之也。此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。
于此推之，可知燥屎不在大便鞭与不鞭，而在里之急与不急，便之臭与不臭也。
「宿食」是指消化不良残留食物，临床上很多小孩拉肚子稍微缓解之后，家长急着补充营养，喂小孩一大堆食物。小朋友的肠胃机能尚未恢复，又吃一大堆东西，马上就消化不良，造成所谓「宿食」。
大便「稠粘臭秽」，大便停留在肠道越久就越臭，尤其又有热与宿食相合为之。
用小承气汤的原因，是毕竟已经有下利的现象，不宜用大承气汤大下。
【集注】
汪 琥曰：下利者，肠胃之疾也。若谵语则胃家实，与厥阴无与，乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者，此半利半结，只须缓以攻之也。又曰：或问既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语，有燥屎也。答曰：此系阳明府实大热之证，胃中糟粕为邪所壅，留著于内。其未成鞭者，或时得下。其已成鞭者，终不得出。则燥屎为下利之根。燥屎不得出，则邪热上乘于心，所以谵语。要之此证，须以手按脐腹，当必坚痛，方为有燥屎之征。
「与厥阴无与」，指与厥阴没有关系。厥阴分为手厥阴心包经与足厥阴肝经，在此处应指手厥阴心包经，因为心包络为君主心的外围，代行君主之事。君主「心」主神明，发号司令，但真正血液循环是由心包来代理的。
汪琥集注中已经把「胃中有燥屎」改为「肠中有燥屎」。仲景书中常提到胃家，脾家，指的都是广义肠胃系统。很少提到「肠」这个字。
汪琥提出「须以手按脐腹」，这是腹诊，临床上我们看小朋友时，有时要按按肚子，就可以知道有没有胀气，或燥屎，有时候压一压可以摸到像香肠一样，一节一节硬硬的。就是有燥屎。
【条文】
203、直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
眼睛呆呆的直视不动，胡乱说话，如果呼吸又很急促，或者拉肚子腹泻，这些症都是危证、死证。
【吴谦注】
上条下利谵语为可治，此条下利谵语者死。要知谵语不死于下利，而死于直视也。
直视者精不注乎目也。谵语者神不守乎心也，已属恶候。加之喘满，阳上脱也，故曰死。下利阴下脱也，故曰亦死也。
直视，眼睛呆呆不动，表示大脑中枢已经受到影响，包括视神经，三叉动眼神经可能都受损。谵语也表示大脑语言中枢已紊乱，这两个症状加起来已经很严重的恶候。再加上喘满，呼吸系统的问题。或是下利，阴下脱，就会脱水。脱水太过也会造成大脑与心脏的问题。这些都是危证、死证。
【集注】
方有执曰：直视，精不荣于目也。谵语，神不主乎心也。喘则阳争于上。利则阴争于下。胃中土也，阴阳争夺于上下，而中气不守，故无法可治，而皆主死也。
【条文】
204、发汗多，若重发汗者亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。
病人已经出汗出得很厉害，居然不想办法止汗，选用发汗剂重发其汗。可见仲景时代庸医极多。重发汗的结果，会亡阳，心脏衰竭。
一般我们止汗可以用柴胡桂枝汤，疏通三焦，调和营卫。没有外感可以用玉屏风散来固表，再加柏子仁宁心安神止汗，加石决明潜阳，牡蛎、龙骨收涩，或加五味子，可以再加生地，玄参来滋阴补水降热。
由关到寸是九分，由关到尺为一寸。寸关尺三部为一寸九分。如果脉长度不到一寸半，就是脉短，表示气不足，正气虚的意思。
【吴谦注】
太阳病发汗过多，不解，又复重发其汗，以致气液两亡，热邪乘燥传入阳明而生谵语。
谵语者，胃热阳也。脉短者，气衰阴也。
阳病见阴脉，为阴胜于阳，故死也。
若脉不短，为阴阳自和，故不死也。
阳病要见阳脉，阴病要见阴脉，才为脉证相合。
如阳病见阴脉，是为脉证不合，疾病预后比较不好。
阳明病如见洪大有力的脉，甚至沉而有力的脉，都算是阳病见阳脉。如果脉洪大有力，没有便秘燥屎，就是阳明经病，用白虎汤系列。如果有便秘，燥屎就是阳明府病要用承气系列。
【集注】
喻 昌曰：方注以此为太阳经脱简，不知太阳经无谵语之例，必日久而兼阳明少阳，方有谵语。故此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，因有亡阳而谵语之一证也。亡阳之人所存者阴气耳，故神魂不定，而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。
脉短则阴阳不附，脉和则阴阳未离，其生死但从脉定耳。
汪 琥曰：谵语者，脉当大实或洪滑为自和，自和者，言脉与病不相背也，病虽甚不死。若谵语脉短，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，无法可施。
喻嘉言集注中说的「方注」指方有执的注解。
喻嘉言在此提出，「亡阳谵语」与「热邪乘心」的谵语是不同的。亡阳谵语的治法，可参阅下条 205 条文。
而「妄见妄闻」就是有幻听幻影疑神疑鬼，可以当成精神官能症的一种。
【条文】
205、发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液后自愈。
205 条是针对 204 条提出治法。204 条说的重点是亡阳谵语的预后，「脉短者死，脉自和者不死」。
205 条重点在于亡阳谵语者(1)不可下(2)要用柴胡桂枝汤来治疗。(3)柴胡桂枝汤的作用在于「和其荣卫，以通津液」。
由此可见柴胡桂枝汤的适用症极为广泛。204 条集注中的「妄见妄闻」，就是精神官能症，轻微的可以用柴胡桂枝汤。重一点的精神官能症就要柴胡龙牡汤。
临床上一些脑部疾患，我喜欢用柴胡龙牡汤治疗，另外可使用清震汤。甚至有一些脑瘤的病人用了柴胡龙牡汤合清震汤后有不错之疗效。
柴胡桂枝汤可以治疗轻度的精神官能症，以及一些大脑中枢的病变。甚至可以用来治失眠，这是文献中找不到的，只有我这样用。用柴胡桂枝汤和甘麦大枣汤搭配，或和温胆汤搭配，或和百合地黄汤搭配，效果良好。所以研读《伤寒论》一遍、百遍、千遍后，会有不同之体会发挥。我现在至少带着大家一字一字的念过一遍，以后要靠您们自己去耕耘。
柴胡桂枝汤在《伤寒论》中出现过二次。第一次就是 205 条，第二次在〈少阳篇〉225 条「调和营卫，疏通三焦」。其中小柴胡汤疏通三焦，桂枝汤调和营卫，人体生理不外乎就是营卫气血与三焦。能把营卫气血，三焦都调理好，身体大概不会有什么问题了吧!柴胡桂枝汤的口感又好，很好吃。
我个人是由此 205 条文得到启示、领悟。「亡阳谵语」，特别是谵语已经胡言乱语，精神失控了都能用柴胡桂枝汤治疗。何况是失眠。
【吴谦注】
此又承上条以出其治也。
谵语者，属阳明热实，可下之证也。若发汗过多，大亡气液而发谵语者，乃津枯致燥之谵语，非热甚内实之谵语，不可下也。
里有热，宜白虎加人参汤。表不解，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈也。
临床案例
张小姐 30 多岁，发烧 3 年多，始终不退，看过荣总感染科医生，毒物科医生，找不出任何原因。
我用柴胡桂枝汤加减，一周的药，3 年多发烧就退了。张小姐没有其他任何症状，没有头项强痛恶寒的太阳证，也没有口苦咽干目眩的少阳证。就是发烧。
我记得用柴胡桂枝汤加了青蒿，玄参，芦根等。一周就缓解热象。以后陆陆续续又有几个发烧的病人也一样痊愈。
分析柴胡桂枝汤的方义，除了黄芩有清热效果外，没有一味药有退烧的作用。但是因为它有调和荣卫，疏通三焦的效果，因此有如此神奇的疗效。
【吴谦按】
发汗过多，亡阳谵语，以无大便鞭满痛，故不可下。以无身寒汗出恶寒，故不可温。
于此可知发太阳汗出过多致谵语者，必无发热汗出恶寒也。发阳明汗出过多致谵语者，必有潮热恶热不大便也。
此则发少阳汗多致谵语者，即论中少阳不可发汗，发汗则谵语是也，然舍小柴胡汤别无治法。
若只用柴胡又恐升散，非亡阳所宜，故合桂枝和其荣卫，通其津液，自可愈也。
「若只用柴胡又恐升散」，要小心使用柴胡，甚至有人认为会「劫肝阴」。尤其对亡阳的病人不可太升散，所以加入桂枝汤来和其荣卫。
日本厚生省有二个病例用了小柴胡汤产生后遗症，一例服小柴胡汤之后肝指数反而升高。一例服小柴胡汤后产生间质性肺炎。这有几个原因：半夏没有炮制，日本人小柴胡汤用生半夏。半夏为天南星科植物，有毒，要用姜汁来炮制。
柴胡桂枝汤是我常用的处方，可以搭配甘麦大枣汤，可以温胆汤、百合地黄汤，平胃散等处方搭配。但是就是不要和龙胆泻肝汤搭配。
【条文】
206、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥。外不解，病过十日。脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮无余证者，与麻黄汤。若不尿腹满加哕者，不治。
【吴谦按】
「续浮」之浮字，当是「弦」字，始与文义相属，则可与小柴胡汤。若俱是浮字，则上之浮，既宜用小柴胡汤，下之浮又如何用麻黄汤耶。
206 条是阴阳错杂，相当复杂的病情。连医圣仲景一开始也没有出方，不晓得如何治疗。先用针法来治疗，看看有何后续发展，再依据后续发展来掌握治疗方向。
「脉弦浮大」，弦是少阳，浮是太阳，大是阳明，所以是三阳合病了。又有呼吸急促。
「腹都满」，肚脐以上叫大腹，肚脐以下叫小腹;小腹两旁叫少腹，就是整个肚子都胀的意思。牵引到胁下及心都痛。「久按之气不通」，压按肚子胀得不得了，气不通。鼻腔干燥，又不能发汗更难受。于是人变成无力气倦怠，喜欢躺下来。全身和眼睛都变成黄色。「小便难」，这样下腹更胀。
以上这些症状合起来，很可能是胰，肝，胆发生病变，所以产生腹胀满，全身黄疸。「小便难」，下腹胀，腹腔积水。有病变感染，发炎就会发潮热。同时胃部胀满，就会气上逆，产生「时时哕」。「耳前耳后肿」，就像是腮腺炎。
206 条到此，实在是相当复杂，可能有胰脏病，急性黄疸病，又有腮腺炎，胃也可能有胃癌或胃炎。
这样该用何方剂呢?东垣的普济消毒饮，在《温病条辨》用来治「耳前耳后肿」的腮腺炎有效，但是对胰病，黄疸，胃病又没效。所以，无计可施。仲景先用针法，「刺之小差」，扎针后会稍有缓解。
「外不解，病过十日」，连仲景都要观察十日。「脉续弦者」，吴谦按语把「浮」改成「弦」，因为小柴胡汤适应症的脉多是弦脉。
「脉但浮无余证者，与麻黄汤」，我们在 54 条、55 条麻黄汤证后面，提到麻黄汤变化出「还魂汤」，大家可以翻回去看一看。还魂汤顾名思义，连魂都可以还回来。还魂汤又变化成「续命汤」。魂还回来了，命就可以接续下去。老祖宗对方剂的命名是很有意思的。
「若不尿」，本来是「小便难」，现在更严重变成不尿，那可能并发肾衰竭了，尿毒症了。本来就「时时哕」，现在「不尿腹满加哕」，哕得更厉害了。可见症候到此有胰脏炎，急性黄疸，腮腺炎，又有胃癌胃炎，又并发肾衰竭，尿毒症。所以连仲景也没办法，只有宣布「不治」了。
临床案例
最近看了二例胰脏癌的病人，一例症较重，情况不稳定。另一例屏东的女士，我用大柴胡汤合茵陈蒿汤，加大腹皮，木香，厚朴，川楝子，郁金，神曲。目前进步很多，症状平稳。
【吴谦注】
中风传阳明，病太阳未罢，脉当浮缓，今脉弦浮大。弦少阳脉也，浮太阳脉也，大阳明脉也。
脉既兼见，证亦如之。腹满太阳阳明证也。胁下及心痛，久按之气不通快，少阳证也。鼻干阳明证也。不得汗太阳证也。嗜卧少阴证也。面目悉黄太阴证也。小便难太阳府证也。潮热阳明里证也。哕逆胃败证也。耳前耳后肿少阳证也。短气气衰证也。
凡仲景立法无方之条，皆是此等阴阳错杂，表里混淆之证，但教人俟其病势所向，乘机而施治也，故用刺法，待其小差。
若外病不解，已成危候。如过十日脉续弦不浮者，则邪机已向少阳，可与小柴胡汤和之，使阳明之邪从少阳而解。
若脉但浮不大，而无余证者，则邪机已向太阳，当与麻黄汤汗之，使阳明之邪从太阳而解。
若已过十余日，病势不减，又不归于胃而成实，更加不尿腹满哕甚等逆，即有一二可下之证，胃气已败不可治也。
吴谦注文分析的结果这条文的病症几乎六经都有了。
「仲景立法无方之条，皆是此等阴阳错杂，表里混淆之证」，正是要我们慎重，多等待，多观察，不要乱用药。要观察病势所向，乘机施治。
仲景在《伤寒论》中虽极少用针，不过确是用针高手。第一次用针在第 7 条「初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。」提到风池、风府二个穴道。第二次用针在第 14 条「太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈」，只有提到针阳明经，没有提到穴道。第三次在 121、122 条「名曰纵」，「名曰横」，刺期门。第四次在 173 条「阳明病，下血谵语者，此为热入血室，……刺期门……」。第五次就是 206 条，没有说要刺那里。
由此条文，可知医圣仲景临床上也是有难治之病例。反观现在的病人，药都没有吃，就问「医生您看我多久会好?」「我要吃几次药会好?」我只是一介凡人，不是神仙，实在是无法回答。况且连仲景都要「病过十日」后，看病势所向而施治。
【集注】
程 知曰：此条全是表证未解，而无汗出燥渴之证，故不可用白虎。虽有潮热，而无鞭满谵语，濈濈汗出之证，故不可用承气。不如俟气之自回，犹可渐引其邪从外出也。
程应旄曰：此条证以不得汗三字为主，故酌量于柴胡、麻黄二汤间，以通其久闭，总是要得汗耳。
很多年前，我就提倡「不吃药比吃错药好」。不吃药人体本身就有抵抗疾病的本能。吃错药的话，疾病会演变成如何，不得而知。例如今天来的病人黄小姐就是一个活生生的例子。我一定会把她的经历整理成医案告诉大家「找错医生不如不找医生。」
程应旄的看法太过于简单，太过轻描淡写。这条文阴阳错杂，又是胰炎又是急性黄疸，又小便难，腹胀。决不可能像程应旄说的，发发汗就好。
临床随时会遇到新的难题，没有参考书的，决不像考试一样有书可抄。
【条文】
207、脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
芤，是中空的脉象。浮为阳性脉，芤为阴性脉。
【吴谦注】
脉浮而芤，浮为阳盛，芤为阴虚，阳盛则发热，阴虚则汗出，二者相搏，则胃气生热愈盛，胃中津液立亡。其阳则绝者，言阳亡津液绝也。
吴谦的注解前后关系有些颠倒，脉浮表示阳盛，脉芤表示血管中空，即血管内的物质已经流失，所以才形成「阴虚」。不是「阴虚则汗出」。
「其阳则绝」，是因为阳盛发热，又阴虚血管中有形的物质流失，最后会影响心脏功能，形成「亡阳」。不是吴谦注的「阳亡津液绝也」。
【集注】
方有执曰：浮为气上行，故曰阳。芤为血内损，故曰阴。胃中生热者，阴不足以和阳，津液干而成枯燥也。
张 璐曰：此言脾约当下不下，则浮涩转为浮芤，津液竭而难下矣。其阳则绝，即阳绝于里，亡津液之互辞也。
赵 良曰：胃中阳热亢甚，脾无阴气以和之，孤阳无偶，不至燔灼竭绝不止耳。
沈明宗曰：此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强，芤为阴血虚，阳邪盛而阴血虚，为浮芤相搏，胃气生热，故曰其阳则绝，即亡津液之互词也。若见此脉，当养津液，不可便攻也。
张璐说的「脾约」，就是条文 146 条，大家可翻回去参阅。
沈明宗说的「当养津液」，我们可以用增液汤，麦门冬、生地、玄参。也可以用葛根，石斛，特别是石斛是养胃之圣药。