桂枝加黄耆汤出于《金匮》水气病脉证并治第十四及《金匮》黄疸病脉证并治第十五。本方在水气病脉并治中共有条文三十二条,涉及本方者是二十九条。原文:黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属厉节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必身生恶疮。
若身重,汗出已辄经者,久久必身𥆧,𥆧即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身重、烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。本方在黄疸病脉证并治共二十二条,涉及本方者是条文中的第十六条,原文如下:诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤主之。本方是为黄汗病或为黄疸病而设,其证身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉沉,其病机由于汗出入水中浴,水从汗孔而入得之,故设此方调和营卫,扶阳散邪。
【方药】黄耆、桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜
【方义】本方是桂枝汤加黄耆组成,桂枝汤通阳表,调和营卫,去邪除烦;黄耆扶脾阳固表,故全方能扶正袪邪。
临床中凡属表虚卫阳不固而变证各异兼水气内停者俱投以该方治之。
张某某 女 40 医院护士,住内台二床 住院号:10850
1980 年 9 月 27 日,诊断风湿入院一月余,低烧 37.8 度左右,始终不退,身有微汗,腿酸软无力,不肿不痛,口中无味,饮食欠佳,平时易腹泻。脉沉,苔白。
【辨证】表虚脾阳不固,水湿内停。
【治宜】调和营卫,扶阳袪邪。
【方药】黄耆20g 桂枝10g 白芍10g 甘草10g 大枣10g 生姜10g。三付。
1980 年 10 月 3 日,汗止,低烧退,双腿酸软好转。原方三付病愈出院。
赵某某 女 30 某县医院医生
1975 年 8 月 25 日,由丈夫伴随来诊主诉:患兰尾脓肿并发盆腔脓肿已数月,因华西医大医生朗某某在本县有教学点,因此做了兰尾手及盆腔手术。术后盆腔伤口不愈合,一直有脓液流出,并一直低烧 37.3 度左右,继后赴某中医大学附属医院诊治,持续服中药二月余无效。脉浮无力,苔薄白。
【辨证】营卫不调,气虚不固。
【治宜】调和营卫,扶阳补气。
【方药】黄耆25g 桂枝10g 白芍20g 甘草6g 大枣10g 生姜10g。三付。
1975 年 9 月 2 日,患者丈夫陈某某(县卫生局工作)持原处方来改方,并说:上次陪妻子同来诊病后回家,共服药五剂,现盆腔流脓基本愈,体温也基本正常,目前在 37 度以下,精神大有好转。以前某中医大学的处方基本都是银花、连翘、蒲公英等清热解毒之剂,由于大有好转,原方三剂加贻糖60g,兑服。
【分析】桂枝加黄耆汤在《金匮》痉湿暍病脉证治中主要用于治水气左内中黄汗病。在《金匮》黄疸病脉证并治中主要用于治疗黄疸病,但是在以上两例病案中都没有黄汗及黄疸病证。从黄汗证之发病机理不外乎湿也:属风,故发熬,汗出而渴,状如风水者,谓面目浮肿也,汗粘衣,色正黄如柏汁,谓汗出粘黄也,脉自沉者,谓从水得之也,究其得病之由,以汗出入冷水中浴,则凄怆之寒入内,遏郁汗液于肌凑,从土蒸化而出,故色黄色,此其一。又因汗出则元府开,入水则凄怆之寒水藏于腠理皮肤之中,则身肿发热也。汗水沾衣如柏汁,则津液内竭,是以汗出而渴也。身肿虽状如风水,但风水之脉不沉,汗不黄,口不渴为区别也。以上是以汗出外因一端而言,黄汗者,汗出之色黄,而身不黄与发黄之黄疸证不同,故两者都列入金匮门。
黄疸病的发病机理相同,与黄汗病的表现不同而矣。诸黄家病,谓一切黄家病也,黄病无表里证热盛而渴者当清之:湿盛小便不利者,但当利其小便,假令脉浮则为在表,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤。
以上两例病案均以桂枝加黄耆汤治之而愈,由此可知两例病案都属虚证范畴,湿证有虚有实,有发黄有不发黄。实证发黄,一身面目及小便俱黄已食如饥,但欲安卧,此为胃热脾寒,寒则生湿或胃得风而热,脾得寒则湿,湿热内郁则膀胱之气不化,膀胱主一身之肌表,不化气则湿热无去路而成疸矣。此类疸色鲜明,证属阳黄,方用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等,择而用之。凡黄疸色暗如熏黄者属阴黄,短气少便自利,其证多虚方用理中汤、建中汤、桂枝加黄耆汤等择而用之。由此可知,桂枝加黄耆所治之病亦在虚证范畴。桂枝汤在伤寒论中为开卷第一方,主治太阳病,脉浮缓、头项强痛、发热恶寒;汗出等证,关键在脉浮缓、汗出。其他很多非太阳病,只要符合表虚、营卫不调、脉相符均可治一切杂症,除桂枝汤外,我们再看黄耆的功效。黄耆:性温,味微甘,能补气兼能壮气,善治胸中大气下陷,发表药同用,能祛外风,与养阴清热药用,更能熄内风也,谓主痈疽,久败疮者,以其补益之力能生肌肉,其溃脓自排出也;表虚自汗者,可用之以固外表气虚,小便不利而肿胀者,可用之以利小便;妇女气虚下陷崩带者,可用之以固崩带,其补气之功最优。
上两例病案都低烧不退,医者用清热解毒,不知病者营卫虚,更加气虚,此乃阳气外越,所谓辛温除大热,即指此类气虚发热也。第二例术后盆腔伤口不愈,且有脓性渗出液,数月之间始热败毒,药证反投,故不愈,投以桂枝汤加黄耆,诸证悉愈,疗效超越想像之中。