第五章 阳明病下夺病势
阳明病下夺病势是伤寒阳性病过程的最高阶段。或愈或死于此大致结束。仲景于此理法很为完备，辨证很为缜密，治疗十分精细，本章收入32条，证状表现各有等差。若以变化的观点看，32证各自特殊；若以不变的观点看，32证又俱都相同。从其特殊性来说，有调胃承气汤证、有小承气汤证，有大承气汤证。而大小调胃三个承气汤所治之证状亦各不相同。若从其共同性说，三个承气汤证皆热结在里下夺之势。在本章中，首先了解诸证的变化，而后其之不变；再从其不变的认识中扩大对其变化的认识。也就是说，首先了解各证的特殊性质，从其特殊性质中认识其共同性质，而后在临床中扩大对阳明下夺病势的特殊性的认识，只有了解其变与不变之理，方能在临床中机圆法活，权衡在心，得心应手，左右逢源。1、“伤寒不大便六七日，不恶寒反恶热，头疼身热者，与承气汤。”
伤寒发热恶热是阳明特有的热型。头疼身热不大便是下夺之势已成。此条是阳明下夺病势的典型证候，为调胃、大、小承气汤共有的证状。当消息于缓急轻重之间而选用大小调胃三承气汤以治之。
2、“病人不大便五六日，绕脐疼，烦燥发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”
此条证，不大便五六日未必有燥屎，惟不大便五六日绕脐疼、烦燥发作有时则知有燥屎。在病理过程中，伤津液而导致结肠干燥大便硬结，燥屎留滞于结肠则绕脐疼。烦燥发作有时略同于日晡潮热，也是燥屎的证候之一。此证若无腹满当以调胃承气汤治疗，若加腹胀满则需以大承气汤治之。
3、“病人烦热，汗出则解。又如疟状：日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。”
烦热汗出则解是指太阳发汗已解。继而如疟状：日晡潮热，此是进入阳明病理过程。日晡潮热为有硬屎的征候。硬屎为可下证。有可下之证还需有可下之脉方可用攻下法。脉实者为可下之脉。实脉为长大有力之象，表明心血排出量大，机体功能强盛，有着祛邪的物质基础。若脉涩或短为血少气虚，正气衰弱则不胜药力了。
此条说可下之证与可下之脉。
4、“太阳病三日，发汗不解，头不疼，项不强，不恶寒反恶热，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。”
此条发汗不解，不是太阳不解，而是转变为阳明病而不解。“头不疼，项不强，不恶寒反恶热”表明太阳表证已解。发热恶热蒸蒸汗出，属阳明热结。“属胃也”一句，胃为阳明病位，属胃即指阳明。发热恶热蒸蒸发热为白虎与承气共有的证状表现。而调胃承气汤与白虎汤证的区别在于：白虎证汗出而渴欲饮水舌上白苔；调胃承气汤证为汗出口干苔黄大便硬。此证若为调胃承气汤证，当审大便硬否。
5、“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒反恶热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”
本条辨汗后虚实。“发汗后”指太阳病说。太阳汗后无热恶寒为虚，乃因汗多亡阳而转化少阴过程。汗后不恶寒反恶热为实，因邪气重伤津而转入阳明。阳明病“胃家实”，所以说：“实也”、“属胃也”。
文中的虚指表阳虚，因太阳病位在表。实指胃家实，因邪盛于里。调胃承气汤乃承平胃气之剂。承气之意乃内经所谓“亢则害，承乃制”之意。
6、“若胃气不和谵语者。少与调胃承气汤。”
胃气不和指发热恶热不大便而言。潮热谵语，腹满烦热皆可称胃气不和。凡谵语皆实证。阳明病胃气不和谵语少与承气汤，即调胃承气汤方服法中少少服之之意。
7、“伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤。”
吐后是用吐法施治之后，吐亦不为误治。因吐后胃中之邪已去或去之未尽，而肠中之邪不去，因而食糜发酵腐败产生气体而腹胀满，与调胃承气汤和胃气。
本条成无已认为：吐为呕吐，胀满为热邪入里。但仲景文中凡言吐后、汗后、下后，都是以法施治，非误治。凡言误吐的皆书明致误之证。柯琴以本条之吐为妄吐，伤津液而致胃实胀满。