第五章 阳明病下夺病势(2)

    8、“阳明病，不吐不下心烦者，可与调胃承气汤。”
    本条称阳明，指身热恶热汗出之证。不吐不下是未经吐法下法治疗而心烦者，乃里热证。如吐下后而心烦是阳明病解继发证之虚烦，为栀子豉汤证。承气汤证与栀子汤证都有心烦懊憹之证。而阳明心烦与继发证虚烦之区别在有无发热恶热汗出之证。
    9、“太阳病，过经十余日，心下愠愠欲吐而胸中疼，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，此先时极吐下者，与调胃承气汤。”
    太阳病“过经”是指太阳病理阶段已过。“愠愠”是情绪不快有含怒之意。“欲吐而胸中疼”略似结胸。然而结胸不应大便溏。腹满心烦略似阳明证，而阳明病不大便此证则大便溏。这是一个很不典型的证候。如果在这些证候出现之前曾极吐极下，那便一切了然：妄吐造成胃气上逆而欲吐胸疼；极下又是以丸药下之，所以虽大便溏而里热不去。正因极吐下而一误再误掩盖了病情。欲吐，便溏是药物造成的反应。腹满心烦胸疼知为里热，所以用调胃承气汤。
    10、“伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热故也。当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微，今反和者，为内实也，调胃承气汤主之。”
    伤寒十三日不解过经谵语，是伤寒十三日以来太阳发热恶寒已经结束而出现谵语身热恶热。此为里热，当以承气汤下之。这是阳明病的常规治法。若小便利，大便当硬不硬而反下利。下利当脉微弱，而今身热谵语下利脉和，所以知道：身热谵语是里热结实，下利脉和是医以丸药下之的药理反应，用丸药下胃家实热非正确的治法，应以调胃承气汤主之。脉和指脉证相和，如身热谵语脉实为脉证相和。
    此条指出：胃家实热当以承气汤下之，以丸药下之为非法；以脉证和否来辨识药利和自利的区别。
    阳明病胃家实热之证，用承气汤下之则愈，用丸药下之则不愈，这是一定的病理与不同的药理所产生的两种结果。阳明病是伤寒病因在胃肠引起的抗御过程。在这一过程中因病理物质的代谢受到障碍而发生的危及生命的反应。下法就是根据这一病理趋势所采取的“燥者润之”、“坚者软之”、“客者除之”、“留者攻之”的因势利导之法。承气汤与其说是通便剂不如说是通胃气，与其说攻燥屎，不如说祛除病理物质。承气汤中的主药大黄，苦寒泻实热燥结，荡涤肠胃，有推陈出新的作用。其致泻成份，能刺激大肠壁引起收缩与增加分泌，从而促进排便。芒硝润燥软坚泻热通便。其主要成份为含水硫酸钠，内服在肠内形成高渗溶液，引起机械性刺激而导泻。大黄芒硝正因为它特殊的药理性质，所以它们能够相辅相成地完成阳明里热结实的下夺使命。而丸药则不然，我们且不必研究它的合成药物为何，总之，是不具备承气汤的药理性质。所以对阳明胃热结实，用丸药下之非其法。
    以上十条，论调胃承气汤证。
“调胃承气汤方：
    大黄56克酒洗  甘草28克炙  芒硝100毫升
    上三味，切，以水600毫升，煮二物至200毫升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸，少少温服之，以调胃气。”
    按大黄苦寒，下淤血、留饮、宿食，荡涤胃肠，推陈出新。芒硝辛苦大寒，润燥软坚，逐六腑积聚结固留癖，胃中热结，推陈出新。又据报导大黄对革兰氏阳性细菌和某些革兰氏阴性细菌在试管内均有抑制作用。其致泻成份为结合性大黄酸类物质，能刺激大肠壁引起收缩和分泌增加而发生通便的作用。芒硝内服在肠中形成硫酸钠高渗溶液，引起机械性刺激而导泻。由于溶液不被吸收所以有润燥软坚的作用。大黄与芒硝相伍有荡涤胃肠，泻热通结，促进新陈代谢的作用，甘草和中缓急药，勿使药力过峻，所以有调胃之名。服法中“少少温服”亦是取调和之意。这完全是根据病情的需要。