第五章 阳明病下夺病势(3)

    11、“太阳病，若吐若下若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，小承气汤和之。”
    本条是太阳病阶段中因吐或因下或因汗伤津，表证已解，而身热心烦，大便硬者以小承气汤和胃气。如何知道大便硬呢？因汗吐下伤津液，小便次数多而尿量少，而知肠的吸收增强，因而大便硬结。但身热微烦，邪不甚重，证不甚急，大便虽硬而不同于燥屎，所以用小承气汤。然此证当有腹胀满。
    伤寒阳明燥屎与杂病大便燥结不同。伤寒阳明燥屎是在抗御过程中形成的，而其中多有毒物质。此毒质在肠的强吸收中进入循环则引起一系列有害反应。非传染性致病因素造成的燥屎无毒质，虽经十余日不大便无所苦。此理极易明白。临床者当知此理。
    12、“阳明病，脉迟，微汗出，不恶寒者，其身必重，短气、腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多，微热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。”
    本条说出五层意思：一、表已解而潮热大便硬为可下证。 二、如微热恶寒的是表未解，不可下。三、手足濈然汗出为大便硬的证候。四、腹满不通为小承气汤证，不必大便硬。五、热不潮为屎未硬的证候，不可与承气汤。
    脉迟微汗不恶寒身重是表已解，短气腹满而喘有潮热是胃家实热太便硬结，可用承气汤攻里了。手足濈然汗出是大便已硬的证候，可用大承气汤攻下。多汗而微热恶寒者是表未解不可用下法。热不潮是屎未硬的证候，不可用承气汤。若身热不恶寒，腹满大便不通，为小承气汤，不必有硬屎，也可以说不必潮热，手足濈然汗出。小承气汤功能下胃肠邪热破结消胀除满，调胃承气汤功能下胃肠邪热润燥软坚。大承气汤下胃肠邪热除胀破满软坚。三方药物不同。功效亦不同。
“小承气汤方：
    大黄56克 厚朴28克去皮 枳实3枚
    上药以水800毫升，煮取140毫升，分温二服，初服当大便，不尔者尽饮之：若得大便勿服之。”
    本方以大黄为主体。大黄之功能见调胃承气汤方方论。厚朴苦温下气，消胸腹胀满。枳实苦寒利气，破结实，消胀满痞疼逆气。据报导，枳实能增强胃肠节律性蠕动。阳明病腹满胀疼因胃肠运动减缓，食物在肠腔留滞时间过久，腐败发酵生成大量气体，结肠因强吸收而造成硬屎，气体与固体痞塞于肠管而成。
    小承气汤以大黄促进肠的运动与大量分泌而涤荡一切污浊；又以枳实厚朴促进肠的运动除胀满，共成下实热除胀满的功效。本方大黄与调胃承气汤相等。调胃承气汤是少少服之，而小承气汤是每服二分之一，约28克。
    13、“阳明病，潮热，大便硬者，可与大承气汤；不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中转失气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转失气者，此必初头硬，后必溏不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便硬而少也，以小承气和之。不转失气者，慎不可攻也。 ”
    本条说出四层意思，以燥屎之试法为主。第一层指出必热潮屎硬者方可与大承气汤；热不潮屎不硬不可与之。第二层说试燥屎之法。若疑有燥屎可先用小承气汤50毫升服后转失气(放屁)的是有燥屎，方可以大承气汤攻之。若不放屁是屎未燥不可与大承气汤。第三层是说如果屎未燥而用大承气汤误攻，必伤胃气而致胀满不能食。第四层说误攻之后发热者，是大便硬结，但因曾误用大承气攻下，肠内容物已排出大半，大便硬而少，可与小承气汤和胃气。总之，以上四层意思，总在围绕大承气汤当用不当用。用前如何谨慎，误用如何收拾。
    14、“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，大承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服—升，若不能失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”
    本条潮热谵语脉滑疾为大承气汤证。因热已潮屎必燥结。仲景曾一再“叮嘱”有燥屎乃可攻之。“欲知燥屎有三证：一谵语潮热，二手足濈然汗出，三有潮热不能食。本条着意在指出可攻之脉。滑疾之脉为实热在里，正气充实。“因与”以下为后人注语，是从试燥屎之法中移来的一段文字。