第五章 阳明病下夺病势(4)

    15、“阳明病，不大便，脉反微涩者。里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”
    此条与上条“明日又’以下相同，明日又乃“阳明病”三字之误，按山田正珍说：“明日又”三字当作“阳明病”，盖以阳字省文作阳，一讹为日，再讹为明日又。”此说甚合情理，若另作一条，则一条是可攻之脉，一条为不可攻之脉，甚合伤寒理法。如果说：明日又不大便脉反微涩，于理不通。试问：阳明潮热谵语脉滑疾，服大承气汤后，明日又不大便脉反微涩，既无此证亦无此理。微脉乃细甚无力若有若无，为阳气衰微之象，是末稍循环趋于衰竭的情况。涩脉为血少气衰的脉征，是心脏排血量减少，血流缓慢，血管不充的情况。如果在阳明潮热谵语不大便中出现微涩之脉，表明正气已虚，有阴竭阳散之势，正气不耐一下，所以说不可与承气汤。
    16、“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥,大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。”
    此条是阳明病理，充满了朴素的唯物辩证思想。阳明病因里热多汗，因汗出多结肠的强吸收而胃中燥，结肠干燥则结成燥屎，病理代谢物质滞留肠道，其毒素进入循环而引起脑证。此证或有腹满，如无腹满，调胃承气汤更适应。若一服得谵语止勿再服，过下伤阴。
    17、“汗出谵语者，以有燥屎在胃中----此为风也须下之。过经乃可下之。下之若早，语言必乱，表虚里实故也----下之则愈，宜大承气汤。”
    本条辨燥屎，汗出谵语为结肠有燥屎的证候，其病理如上条。多汗、燥屎、谵语是递为原因的。凡结肠有燥屎则潮热、手足濈然汗出、不能食、或腹硬满疼等。文中“此为风也”以下二十七字当刪。此后人注语误入正文。从形式到病理都与阳明病不合。“此为风也须下之”一句，风一般指掉眩或神经证状。这里是指谵语而言。谵语为风，须下之；不然，风如何下呢？“过经乃可下之”一句：既已汗出谵语有燥屎，何必再嘱过经乃可下呢？“下之若早语言必乱”一句，既已谵语而更语言必乱是何等证？下之若早的结果是语言必乱，原因为表虚里实，如许废话，无理至极。
    18、“阳明病，发热汗多者，急下之。宜大承气汤。”
    按阳明发热汗多，不是可下证。而本条都以发汗多为急下的根据。这是什么原因呢？是举其特殊而略一般，说人所未知而略其已知。仲景多用何此笔法。阳明病潮热谵语腹满燥屎为可下证是人所已知，而发热汗多为急下证是人所未知。读《伤寒论》条文不可孤立对待。必须把它看为一个整体，各条文之间均有联系，然后才可以通晓文意。如大承气汤证为腹满燥屎。前文诸条已经申明，为人所已知，故从略。腹满燥屎若更加发热汗多者，乃应急下存阴。因发热汗多为里热炽盛，多汗又是亡阳伤津的主要原因。所以用大承气汤下之不可不急，若把发热汗多看成是孤立的一证，是必不可用大承气汤的。例如：发热汗多为白虎、承气共有之证，若无大便硬结的根据，那么白虎证与承气证的区别又在哪里呢？白虎汤证是发热汗多渴欲饮水无大便硬结。承气汤证是发热汗多有大便结硬。发热汗多一语，发热易辨，而汗多则需斟酌；如汗流如雨固可谓汗多，若连日以来皆汗自出濈濈然，亦应在汗多之内。汗多之意，无非是里热盛丧失津液已多：无非是急下存阴之意，这是阳明下法的一条基本思想。
    19、“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦燥，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬后必溏，未定成硬，攻之必溏。需小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”
    此条是阳明病的调停之法。不说阳明病而说“得病二三日”是因为没有阳明病的典型症状。脉弱是气虚血亏的病机。无太阳的发热恶寒头项强疼之表证，又无柴胡证的往来寒热胸胁苦满。烦燥，心下满，能食并非可下证。但心下硬而烦热是胃家实热，因脉弱不可用下法，所以用小承气汤少少与和之。“少少与微和之”是个量，是个不能定的量。这个量的大小必须按照“微和之”这个要求而定。假如服下小安，到六日就可以与小承气汤一升（200毫升），取下。这里必须注意到：先少少与微和之，待服下小安，第二日再与一升取下，是个试服之法，用意十分谨慎，以求稳妥。如果服小承气汤一升，仍不大便，而且小便少，虽不能食，屎定未硬，若攻之必溏泻。必需小便利，不能食，才是硬屎的证候，乃可以大承气汤攻之。此条只因脉弱而小心谨慎，步步为营地进行调停，一但掌握病机，即下决心一战成功。这其中可以看到仲景神机默运之处。