第五章 阳明病下夺病势(5)

    20、“伤寒若吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘、直视。脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语，大承气汤主之。若一服利，止后服。”
    本条是太阳误吐或下后不解而转变阳明，病情分微剧三等，都主以大承气汤。五六日至十余日不大便，日晡潮热谵语，是胃中燥屎，当以大承气汤主之。若病情剧的，发作时则不识人，循衣惊惕，出现意识神经障碍，微喘是循环已衰，直视亦中枢神经障碍。这是阳明病的危重证候。如果脉象弦，说明正气尚可与邪气一争。若脉涩，已表明气虚血少，正气已衰，体液欲竭，不禁承气汤一攻了。若病情轻微的只发潮热谵语，以大承气汤主之。大承气汤的目的在通利硬屎以泻热实，祛除病理物质。所以一服得便利，不可再服。
    21、“阳明病，谵语，有潮热，反不能食。胃中有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之；若能食者，但硬耳。”
    阳明病燥屎与硬屎在病情上略有等差，在证状上亦有所不同，在治疗上相应的亦有区别。潮热谵语不能食为燥屎，能食为硬屎。燥屎病情重而急，应用大承气汤急下存阴。硬屎是在胃肠的抗御过程中，因发热排汗造成结肠的强吸收而使粪便硬变；在病情继续发展中，津液进一步丧失，则硬屎燥化。在临床中，除以证状表现辨识屎的硬、燥以外，可沿结肠部位以手循按触摸，有块状物磊磊应手即是燥屎，少则五六枚，多则十余枚；排出后，色黑而臭甚，硬如砖石。此条辨硬屎、燥屎。
    22、“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”
“目中不了了”是视物不清。“睛不和”是眼球运动失常，是脑神经证状表现于目。目睛异常是脑神经病理变化的反映。脑神经纤维有十二对出于脑下，有四对（视神经、滑车神经、动眼神经、外展神经）维系于目。
    本条伤寒六七日，无表、里证，即无发热恶寒之表证，亦无发热恶热汗出而渴之里证，但视物不清而目睛不和，身微热而大便难（大便难即欲大便而不得大便。)是胃肠实热。因里实热而危及脑中枢神经，病情危急，所以用大承气汤急下。
    23、“发汗不解，腹满疼者，急下之，宜大承气汤”。
    本条是太阳病发汗表证已除而病不解，腹满疼者。太阳发汗后津液外越传变阳明，必发热不恶寒而恶热。腹满疼，此乃燥屎内结，气机痞塞。因来势甚急，如不急下，变生不测。发热腹满而疼，邪甚于里可知。
    24、“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”
    此条是承前条而言。下之后，未发生其他变化，唯腹满不减或减而甚少，可知用下法是正确的，但病重药轻，仍当下之，宜大承气汤。
    25、“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满疼者，此有燥屎也。----所以然者，本有宿食故也----宜大承气汤。”
    大下后，六七日不大便而烦热不解是里未清而热未去，腹满疼是燥屎内结，当以大承气汤攻下。烦不解即热不解。所谓不解，即是在大下之前就烦热，而在大下后六七日以来仍不解。烦热伤津，胃肠干燥，结成燥屎。“所以然者”以下十字是后人注语。似乎燥屎为宿食而结，但不知宿食在胃，而燥屎在结肠。阳明燥屎不必因宿食。有宿食亦不必结为燥屎。此注语是不知燥屎之病理。此十字应刪。
    26、“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”
    谵语不大便有燥屎，而下利谵语亦可有燥屎，六七日不大便之燥屎容易理解，下利之燥屎则难解释。燥屎和毒性物质刺激肠黏膜引起强烈的分泌而致下利。这种下利与其他下利不同，排出物不是粪便而是肠黏膜的分泌物。下利谵语有燥屎的征候是确有的，但是有发热与脉实。不可以“阳明主阖”而例解伤寒。
    27、“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”