第五章 阳明病下夺病势(6)

    本条小便不利是结肠对水的吸收减少，所以大便有乍易之时。肠中有燥屎所以大便有乍难之时。乍难乍易终属大便难下。时有微热是潮热的余波，喘冒不得安卧是烦躁谵语之初。此证用大承气汤尚须苔黄老与脉实为据。
    28、“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”
    脉滑而数是可下之脉，病人有宿食发热多见此脉，但不必用大承气汤。若仅为宿食发热脉滑数可于调胃承气汤与小承气汤中酌情使用即可。本条似是杂病条文，不是伤寒过程。
    29、“阳明病，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻之，宜大承气汤。腹微满、初头硬，后必溏，不可攻之。”
    本条阳明病下后，心中懊憹而烦，无其他证状表现的，是下后虚烦。此乃继发性杂病，为栀子豉汤证。若懊憹而烦腹满不大便是有燥屎，为可下证，宜大承气汤。如何知道此证有腹满呢？ 因为“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。”所以燥屎必有腹满疼。若微满者当用栀子厚朴豉汤。
    30、“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”
    本条“少阴病”三字于病理不符。少阴提纲说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，乃表病的阴性过程。若少阴病口燥咽干是阳虚津不继，当补阳滋阴，岂能用苦寒峻泻！即便是阳明病可下证若脉微细亦不可用承气汤，何况急下的根据只口燥咽干呢！这在临床上是万万不可行的。前代注家对此条多用“中阴溜腑”之说，以为少阴复传阳明。然而阴病转阳则愈，岂有功能衰弱代谢减低的阴性病复转为胃肠功能亢进代谢增高的实热证？无论说者如何引经据典，文章如何娓娓动听，都是脱离实际的空谈。此条若为阳明病。口燥咽干，腹满不大便，则应急下存阴，宜大承气汤。
    31、“少阴病，自利清水，色纯青，心下必疼，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”
    此条“少阴”二字当是阳明二字之误。若为少阴病则无理。若少阴自利清水心下疼决无用苦寒攻里之理。如阳明病自利清水色纯青是下利无粪便糟粕之液体，是肠的分泌物。或杂有胆汁色。清水之清指其质，纯青之青指其色。因胃肠热结，气机不通所以心下疼。此证并非突然，利青水之前下利粪便，继而利纯青之水。 (从青色知有血）此证亡阴最速、如不急下胃肠之邪热，变生不测。盖肠的剧烈分泌和运动是它在对致病物质的抗御反应；抗御机能欲以分泌和运动将病理物质排除，所以因其趋势而用下法来利导它。大承气汤使病理物质排出，自可结束抗御过程。
    32、“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”
    此条“少阴病”是阳明病之误。若少阴病腹胀不大便应是虚胀虚秘，岂有用承气汤的道理？如果说少阴转化阳明，事实上是不存在的。何况既转化阳明则不能仍称少阴。若伤寒胃肠实热腹胀不大便之证脉实的自应以大承气汤急下。《伤寒论》中急下诸条皆言其特殊证状而略其一般性证状，读者于此种文字应当留意。如六七日腹胀不大便，还应有其他可下之脉证，临床中自可了然于心目之中。
“大承气汤方：
    大黄56克  厚朴112克  枳实5枚  芒硝60毫升
    上四味，以水2000毫升，先煮二物取1000毫升，去滓内大黄，更煮400毫升，去渣内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。”
    本方大黄每服量28克，厚朴55克，枳实2.5枚，芒硝30毫升，较小承气汤每服大黄多10克，厚朴45克，枳实多1.5枚，更加芒硝30毫升，其药量之大是少有的。由于其药量重，药性迅猛，用于胃肠实热燥结气机痞塞之证，实有斩关夺门无坚不摧的力量。所以仲景“攻之”二字言其用。凡用大承气汤仲景总是极尽谨慎小心，一再叮嘱，辨燥屎之法，试燥屎之法一证一脉皆谆谆告语；然而每临急下之证又明决异常，毫不含糊。于此可以看出，大胆来于细心，明决出于真知，读者应于辨证上下功夫，临证时自有胆略知见。