第二章:伤寒阳性过程的合并病
1、“二阳并病:太阳初得病时发其汗,汗先出不撤,因转属阳明,续自汗出,不恶寒。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆。——如此可小发其汗。设面色缘缘止赤者,阳气怫郁在表,当解之,薰之。若发汗不撤,不得言阳气怫郁不得越。当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得。其人短气。但坐以汗出不撤故也。更发汗则愈。何以知汗出不撤?以脉涩故知也”。此条自“下之为逆”以上是仲景原文,“如此可小发其汗”以下是后人注语误入正文。
本条说太阳传变阳明的表现是太阳证结束阳明证出现。因阳明病的证状特征是发热恶热濈濈然汗出,而太阳病的特征是发热恶寒。若阳明证发热汗出而渴太阳证之恶寒不结束是太阳与阳明并病,太阳与阳明并病,因太阳病势向表,当汗解,若仅据阳明证而用下法则违反因势利导的治疗原则造成坏病,太阳阳明并病先表后里,即先解太阳之表后治阳明里病。原文中说“汗先出不撤”是在太阳过程中发汗汗出不撤退,继续自汗出。不撤,并非不彻底之意。若以为汗出不彻底而更发汗必导致大便硬谵语。
如何知道“如此可小发其汗”以下为后人注语呢?首先是此人主张“小发其汗”,并且要以火薰之法。众所周知,伤寒从无火薰之治法。并且仲景数举火造成的坏病,何可二阳并病用火逼汗!二阳并病仲景本有治法,为“阳明病,脉迟、汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”太阳传变阳明的机理是以内因为根据的,并不是因初得病时发其汗。此注者不解此义,却说:“但坐以汗出不彻故也”。坐指获罪的因由。注者把形成二阳并病归咎于汗出不彻,并且说以脉涩而知汗出不彻,同时要更发汗。涩脉的病机为血少气衰,决不可发汗而夺其血,看此类错误甚为浅显,所以一看而知是出于浅人手。
2、“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”
此条为太阳与阳明并病。身热多汗因里热之势盛,脉迟乃因汗出过多。此为阳明里热证,发热微恶寒是太阳表证未解。表证未解不可下,下之为逆。以桂枝汤先解太阳之表。表解后阳明证若不除,再议治阳明。太阳与阳明并病过程先解太阳。桂枝汤方见太阳篇第三章。
3、“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。
本条是太阳与阳明并病。文首冠以阳明病即概括胃家实的所有证状,为心烦腹满不大便等。脉浮无汗而喘是太阳证。仲景只说阳明病不举阳明证是省文。只举太阳证而不说太阳病亦是省文。太阳与阳明并病治从太阳。因太阳忌下,所以用解太阳之表的汗法。太阳病有汗病势用桂枝汤解肌,无汗病势用麻黄汤发汗。在太阳与阳明并病中亦是用太阳的汗法。
麻黄汤方见太阳病篇第四章。
4、病人烦热,汗出则解,又如疟状。日晡所发潮热者,属阳明也,脉实者下之。脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”。
本条烦热即发热心烦。汗出则解是自汗出而热解一时。一时之后发热如疟状。如疟则不是疟。疟为先寒后热发作有时。此证寒热无时间规律,自汗出则解;解而又作。如果但发烦热而每日晡时,则完全是阳明病,脉若实(实为长大有力之象)者是里有燥屎,用下法。如果发烦热汗出则解,又如疟状,脉浮虚者为太阳与阳明并病,宜发汗,用桂枝汤。仲景对阳明病可下证必脉证相参而后决定,总是以谨慎的态度用大承气汤。若病人日晡潮热而脉浮虚,脉浮表明仍有向表解的趋势,是太阳表邪尚未尽解,所以仍以桂枝解肌以治太阳。虚脉为浮而软的体象,有血虚的征象,所以宜用桂枝汤温通血脉解肌法,先治太阳未尽之邪,不可用下法。《伤寒论》有“腹满脉虚,复厥者,不可下,此为亡血,下之则死”。
以上四条为太阳与阳明并病之治法:先治太阳,自汗出的用桂枝汤解肌,无汗的用麻黄汤发汗;太阳表解后,有阳明证以阳明法治疗。