第三章 少阴病阳虚病势(3)

8、“少阴病，下利脉微者与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。”
    此条是承上条而说。上条少阴下利脉微，服过白通汤当利止手足转温，若利仍不止，厥逆无脉，是下利脉微的发展。干呕烦者是胃中虚热。以白通汤治下利厥逆无脉，加猪胆汁治虚热呕烦。服白通加猪胆汁汤后脉暴出者，为阴阳离决故死。脉微续是心机能逐渐恢复正常的表现，是向愈之意，山田正珍有这样的比喻：“其脉暴出者，犹油尽将灭之灯，被挑剔，忽明而终灭，故为死证。若其脉微续渐出者，犹为霜雪所抑屈之草，得春阳之气，徐徐甲圻，故为生也。”凡厥逆无脉之证，服回阳通脉药，皆如此理。山田氏所喻，极合病理。
“白通加猪胆汁汤方：
葱白4茎，干姜14克，附子1枚生用，人尿100毫升，猪胆汁20毫升
上五味，以水1600毫升，煮取200毫升，去渣，内胆汁人尿，和令相得，分温再服，若无胆亦可用。”
    按：猪胆汁苦寒，治骨热劳极消渴，止虚热之烦呕。
9、“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”
    此条义理似是而非，与少阴病证治实际并不相吻合。按少阴病的脉象有沉、有微细、有脉微欲绝。以病情而论沉为轻、微为重。以脉沉而论，有麻黄附子细辛汤证、有麻黄附子甘草汤证，有真武汤证等，俱以助阳为主而并不用四逆汤。凡是用四逆汤的多是脉微身寒手足厥冷或合并下利的表里虚寒证。从仲景的用药规律看，凡阳虚皆用附子，急证回阳救脱则生用，缓证助阳补虚则炮用。里寒下利则用干姜。在少阴病篇凡用四逆汤的证候皆表里虚寒，并无一例是但据脉沉而用四逆的证候。本条但举脉沉而主以四逆，不仅是肤廓难从，而且不合仲景理法。本条不是仲景文字。
10、“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲 绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹疼、或干呕、或咽疼、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”
    本条是少阴与太阴合并过程。下利清谷是太阴证，手足厥逆脉微为少阴证。脉微而至欲绝，循坏已趋衰竭。下利肢厥而身反不恶寒面赤，是里真寒外假热。身热为格阳，面赤为戴阳，皆阴极似阳之假象。或然证中，腹疼是因里寒，干呕是胃中阳虚无津液，咽疼是阳虚津不继而燥疼，利止脉不出与太阴下利脉绝同机，俱在通脉四逆汤主疗之中。
“通脉四逆汤方：
甘草28克，附子大者1枚生用，干姜42克，强人56克
上三味，以水600毫升，煮取210毫升，去滓。分温再服，其脉即出者愈。面色赤加葱九茎；腹中疼去葱加芍药28克，呕者加生姜28克，咽疼者去芍药加桔梗14克，利止脉不出去桔梗加人参28克。病皆与方相应者乃服之。”
    按：通脉四逆汤即四逆汤倍干姜。所以称通脉四逆是对脉微欲绝，脉不出而说。所以增倍用干姜是温里止利，利止则水谷之精气乃可灌输于脉。干姜与附子相辅相成有阳生阴长之妙机。方后加减法是后人所加。仲景文中并列之或然证，都是与清谷下利四肢厥逆同一病机，俱在通脉四逆汤主疗范围之内。仲景并无加减之意。加减法中用药的理法粗俗，决不类仲景的用药之法。雉间焕说：“干呕不止加粳米葱白有大验，不拘面色。”此为经验之方，可信。
11、“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣反少者，当温其上，灸之。”
    少阴下利脉微而涩，是表里虚寒，阳微阴竭之证。况且呕而汗出，虚阳将脱。数更衣而反少，是肠内容物将尽仍频频下利不止。此证以通脉四逆汤急救尤恐不及，决非灸法所可。方有执说灸百会以升其阳。喻昌、柯琴、金鉴都从方氏之说。郭白云说灸太溪。《脉经》说灸厥阴俞。