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第五章 太阳病理阶段的继发证(2)

郭生白Ctrl+D 收藏本站


    按:茯苓、猪苓、泽泻、白术俱有利小便的作用。茯苓甘淡入心利小便;猪苓甘平泻膀胱水;泽泻甘寒入肾消三焦停水;白术健脾消肿利小便;桂枝通阳化气助四苓以利水。小便通利,水的新陈代谢功能恢复,则渴自止。脉浮微热不是伤寒过程。太阳表证发热必恶寒;发热而渴不是阳明里热,阳明渴而引饮,此证以水入即吐,小便不利而区别于阳明。方中行以此证为太阳经邪传腑。这是根据经络学说而杜撰的东西。方氏不了解仲景伤寒六经病理界说,因而也便不能区分伤寒与杂病。五苓散服量太小,临床当酌加其用量。
    2、“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”
    此条是承上条而说。上条说太阳病发汗后。本条说发汗已即太阳病已发汗之谓。脉浮数烦渴者,既以五苓散主之,则知表证已解,而有小便不利,水入即吐之证。此条与上条不同之处在脉浮与脉浮数。
    3、“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”
    按:渴感是由于组织缺水而引起的末稍刺激所生产的调节机能的反应,而导致组织缺水的原因有很多种。如多汗、多尿、呕吐、泄泻及失血等等皆可因体液丧失而引起渴感。当发生渴感,应分析为何种病理原因所致。如阳明病因热盛伤津而渴;撤其热而渴即止。又如糖尿与尿崩证之渴是因新陈代谢机能紊乱大量排尿而造成渴感。五苓散证的渴是因胃中停水,不得气化而致组织缺水引起渴感。因水液不得气化所以小便不利,又因水停在胃中所以水入即吐。所谓微热消渴,是说明热微而不足以伤津,渴并不是因热。这是五苓散证之渴的辨证。本条伤寒汗出无太阳发热恶寒之表证,渴而小便不利,自是五苓散证。若小便不利不渴者,则知不是胃中停水,显然是水液滞留在组织中,所以用茯苓甘草汤通利小便。组织中之潴水得利即病解。因水液潴留在组织中所以不引起渴感,因小便不利而造成水潴留于组织之中。历代伤寒注家多认为此条有缺文,说茯苓甘草汤证状不具备,只凭不渴不足为茯苓甘草汤之依据。予以为不然,如将五苓散证诸条,合成一文来看,各条脉证相互补充、相互发明,则见其全豹,此条是论治五苓散证,自然以五苓散证为主,茯苓甘草汤证只为鉴别五苓散证而已,所以不论其余。在《厥阴篇》中有:“伤寒,厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤。”由此看来,茯苓甘草汤证应为:心下悸,小便不利,不渴者。
“茯苓甘草汤方:
    茯苓42克,桂枝28克,甘草14克,生姜42克
    上四味,以水800毫升,煮取400毫升,去滓,分温三服。”
    按:此方去生姜加大枣为苓桂甘枣汤,但茯苓桂枝用量为大;若去姜加术为苓桂术甘汤,苓桂用量亦稍大。三方证治有共同性质,也有特殊性质。细细勘核三方证的病理与药物效能,会在相互证明中得到较深的认识。
    4、“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之。”
    按:此条与以上三条亦须合勘。中风发热乃初病之时。六七日不解而烦是六七日以来病未解除,并非太阳中风发热恶寒不解,而是烦热,渴欲饮水,水入即吐,小便不利不解。伤寒过程与其继发证常有一波方平一波又起的连续关系,从现象看来似乎是一个过程,但从病理上却为截然不同的两个过程。仲景常于此用“病不解”三字说明它们的继发关系,往往被读者误认病不解为伤寒不解。这是不明病理之故。本条文中说“有表里证”,表证指发热汗出,里证指小便不利渴欲饮水,决不是太阳与阳明证。太阳表证必恶寒,阳明里证之渴无水入即吐与小便不利。而且太阳与阳明亦无利水之法。仲景说名曰水逆,这是仲景以此证与伤寒过程相区别的指示。
    此证的主要特征为渴欲饮水,小便不利,水入即吐。但凡消渴之饮水,必有消水的去路,或从汗出,或从小便出,或潴留于组织等等。今此证渴欲饮水,小便不利,无大热大汗,组织中无大量潴水,水停在胃中可知,所以水入即吐。如不吐则水无去路。也正因为水停胃中,不得气化,则组织缺水而引起渴感。