第三章 阳明病上越病势(2)

    2、“少阴病，饮食入口则吐。心中愠愠欲吐复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟。此胸中实，不可下也，当吐之。——若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宣四逆辈。”
    文首“少阴病”三字有误，可能是后人篡改。因见其有“手足寒，”一证似少阴。但少阴有恶寒欲寐脉微细，显然不是少阴病。而且“始得之手足寒”，含有后来不寒之义。同时脉弦迟，胸中实皆为阳性病征。又恐被误认为是可下之证，所以着重申明饮食入口则吐，愠愠欲吐不能吐的上越之势，指出实邪在胸中而不在肠中——仲景常指躁屎在胃中，以胃概肠，这里说胸中实乃区别于肠实。——说明当吐不可下的理由。这决无少阴病的迹象。
    少阴病的病理是表病位的阴性过程。其手足厥冷是因循环衰弱，伴有体温不足的恶寒和脉象微细。瓜蒂散证有始得之手足寒，之后则不寒。在寒时乃因气血适应胃的抗御的需要而内趋以抗病，一时远端循环减少，手足寒凉，伴有脉弦、欲吐。瓜蒂散证的手足寒与少阴的手足逆冷，从外部现象看，似乎相近似，但从病理上是有本质差别的：一是表阳虚，一是里实热。对于手足寒一证不可孤立看待，应从证候的整体来看。才能分析阴阳寒热。本条证中饮食入口则吐，心中愠愠欲吐一证，是阳性病理反映。仲景有“食已即吐大黄甘草汤主之。”又有“太阳病过经十余日心下愠愠欲吐”的调胃承气汤证，以彼例此，可知饮食入口则吐，心中愠愠欲吐是胃中实热之证。更以脉象来看，弦脉、迟脉在阳明过程中表明热实在里。如“阳明病脉迟，微汗出，不恶寒者……可攻里也。”再如阳明病“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生。”本条瓜蒂散证无论从脉从证俱可证明为胃家实热的阳性过程。不可以始得手足寒误为少阴。岂有少阴病可以用吐法的道理？历代注家皆知此证用瓜蒂散，但不曾指出少阴病三字之误。陆渊雷先生认为热病论之少阴病即伤寒之阳明。或许此三字为热论家所加亦未可知。无论少阴病三字错出何因，根据病理还其阳性病的本来而目，是对的。“若膈上”以下二十字当是后人所加注语，告诫如系胃功能衰弱的阴性病不可用吐法，看出此公深明瓜蒂散不可施于少阴病。
    3、“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当需吐者，宜瓜蒂散。”
    此证手足厥冷脉乍紧为阵发性症状。厥冷与脉紧是同时出没的，脉紧时则手足厥冷，不脉紧则手足不厥冷。在《伤寒论》中用乍字处尚有四条。如大青龙汤证：“身不疼但重，乍有轻吋。”大承气汤证：“小便不利，大便乍易乍难”。又如“身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱。”以上四处用乍字都是阵发之义。与本条相同。本条手足厥冷阵发不同于厥阴之厥热胜复。因脉紧乍浮。仲景又指出“邪结在胸中”——即胸中痞硬，心下烦满。这是厥阴病所没有的。手足厥冷是手足寒的互辞，心下烦满是愠愠欲吐同义语。瓜蒂散证三条脉证应相互补充、相互发明。瓜蒂散证实为伤寒里病位的阳性过程。