膈下逐瘀汤

　　膈下逐瘀汤所治之症，开列于后。 所治之症后面的【讲解】是贾海忠老师的经验

　　积块

　　积聚一症，不必论，古人立五积、六聚、七症、八瘕之名，亦不议驳其错，驳之未免过烦。今请问在肚肠能结块者是何物?若在胃结者，必食也;在肠结者，燥粪也。积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外。肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块;血受热，则煎熬成块。竖血管凝结，则成竖条;横血管凝结，则成横条;横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块，当发烧。要知血府血瘀必发烧，血府，血之根本，瘀则殒命;肚府血瘀不发烧，肚腹，血之梢末，虽瘀不致伤生。无论积聚成块，在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效。病轻者少服，病重者多服。总是病去药止，不可多服。倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。

　　【讲解】王清任讲：​“积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七症、八瘕之名，亦不议驳其错，驳之未免过烦。今请问在肚腹能结块者是何物?​”注意积块一定是在肚子里面，那么是肚子里的什么东西呢?​“若在胃结者，必食也”​，如果胃部有积块，那肯定积聚的是食物。​“在肠结者，燥粪也”​，在肠子里的一定是燥粪，我们在临床上经常会见到，我们在病房查房，给病人查体的时候，发现左下腹突然能摸着个东西，或者是整个肚子在结肠走的这个区能摸到一块一块的硬东西，这就是在肠结者，是燥粪。“积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外”​。刚才讲的无论是食积在胃，还是粪结在肠，这个都好治。有的不是在胃肠之内，治疗起来就不容易了。“肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管”​，注意他这个“气管”指的还是动脉，​“血有血管”​，他指的是静脉。这是王清任认识到的解剖里面描述的气管、血管，和我们一般认识意义上不同。“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”​，这是积块形成的原因，一个是受寒，一个是受热，也就是说不管寒热都可以导致积块的形成。

　　“竖血管凝结则成竖条;横血管凝结则成横条;横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块当发烧”​，这也是王清任的一个推测，就是只要摸到了这样一个东西，他都认为是血结成块，就会发烧。​“要知血府血瘀必发烧。血府，血之根本，瘀则殒命”​，刚才讲的“瘀在胸中”的发烧，但是他也强调了说“肚腹血瘀不发烧”​，就是说如果在肚子里边出现积块的话，不发烧，只要发烧的，他认为都是在胸中血府里面。“肚腹，血之梢末”​，他为什么说是“血之末梢”呢?他认为血是以心脏为中心，心脏一收缩血就出去了，心脏一舒张血就回来了，这是他的一个想象，这也是一个《医林改错》里面出现的认识上的错误。“虽瘀不致伤生”​，肚子里面有瘀血，但是不至于危及生命，说“无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下”​，也就是说肚子里边任何地方。​“或按之跳动”​，这个跳动也能摸到块，见于什么病?像主动脉瘤，会见到这种情况，你能摸到一个块，但是它是跳动的，当然有的你摸到的是动脉本身。

　　“皆以此方治之，无不应手取效”​，它的疗效怎么描述呢?肚子里面只要有肿块，就用膈下逐瘀汤。​“病轻者少服，病重者多服。总是病去药止，不可多服”​，要吃到什么时候呢?吃到肿块没了，摸不到肿块就可以了，病好了就不可多服。“倘病人气弱，不任克消，原方加党参三五钱皆可，不必拘泥。​”原来讲这个血府逐瘀汤的时候，王清任一直是加黄芪，肚子里面有积块，他都是加党参三钱到五钱。这是讲的膈下逐瘀汤治疗瘀血积聚在腹腔的病症，主要是描述的这个积块。当然还有一些瘀血轻的，没有结块的，也是可以治疗的。

　　小儿痞块

　　小儿痞块，肚大青筋，始终总是血瘀为患。此方与前通窍活血汤、血府逐瘀汤，三方轮转服之，月余，未有不成功者。

　　【讲解】刚才讲的膈下逐瘀汤适应证里的积块指的是大人的。下面又专门列出了一个“小儿痞块”​，小孩的肚子里面也会出现肿块。这里的“小儿痞块”​，当然这是指年龄小，在10岁以下的这种。​“肚大青筋”​，这个一般来讲是消化不良，跟前面论述的一样，都是“始终总是血瘀为患”​。小孩出现了这种情况，​“与前通窍活血汤、血府逐瘀汤三方轮转服之，月余，未有不成功者”​。小孩痞块在临床上一般都见于什么呢?就是肝脾肿大。肝脾肿大都有什么原因呢?像肝炎可以，肝硬化也可以，小孩也会有这些问题。王清任会把膈下逐瘀汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤合起来用，腹腔里边长其他东西，比如肿瘤，那也是可以用的!这是小儿痞块。以上两个适应证可能在现在临床上都很少有用中药治疗的机会了，一般这种情况都选择手术治疗，当然如果是肝脾的问题还是可以用的。

　　痛不移处

　　凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效。

　　【讲解】第三个适应证，叫“痛处不移”​。“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。用此方治之极效”​。疼痛固定在一个地方的疾病，要考虑有血瘀，这个确实是这样的，疗效好极了!我们在临床上可以说是验证过无数个病例了。给我印象最深的一个病例就是在中日友好医院，有一天我出门诊，当时进来一个人，我一看挂号单名字不是他，我就说还没轮到你呢。他扭头就往外走，当他往外走的时候我看到他后背的衣服上都是一个一个的口子，衣服都磨破了，就像人嘴一样，张开的。我当时想这是个要饭的吗?怎么穿这么破啊!等轮到他就诊的时候，才知道原来他是因为胃疼了好几年，之前还做了胆结石的手术，把胆囊也摘了，这次来了以后，又到301医院去看病，做了检查也查不清楚，不知道是怎么回事，病人也是听别人介绍过来找我看病。

　　这个病人进来坐好了以后，我看到他穿着拖鞋，当时是夏天，脚趾头都是磨得血糊糊的，我说你背部是怎么回事啊?他说他这是因为疼，就去找墙角去蹭后背，蹭着蹭着后背难受了，肚子疼就会好一点，原来衣服都是蹭破了，鞋也是因为他一直在墙角挪动，把脚趾头都磨破了，就疼到这种程度。这是陕西榆林的一个病人，疼了有三年，到处治疗都治不好。当时我一看这个病人疼这么厉害，就给用了膈下逐瘀汤加大建中汤，就这个方子，并让他第二天到我出诊的社区医院找我，要给他再针灸治疗。第二天他过来时说昨天就好很多，今天还有点疼，我就又给他扎上针灸，针灸了三四次，再加上这个药治疗几天就不疼了。膈下逐瘀汤治疗肚子疼痛，根本就搞不清楚原因在哪的疼痛，位置固定的疼痛，判断为血瘀，确实就像王清任说的，疗效极好。

　　卧则腹坠

　　病人夜卧，腹中似有物，左卧向左边坠，右卧向右边坠，此是内有血瘀。以此方为主，有杂症，兼以他药。

　　【讲解】另外还有一个适应证，就是“卧则腹坠”​，这个病在临床上不多，但是也可以见到，我都遇到过好几例这样的病人了。这种病人就是躺下的时候就“腹坠”​，不管是夜卧还是白天卧。​“病人夜卧，腹中似有物”​，肚子里面感觉好像有一个东西，​“左卧向左边坠，右卧向右边坠，此是内有血瘀”​，他认为这也是血瘀导致的。​“以此方为主，有杂症，兼以他药”​，就是说用膈下逐瘀汤为主，如果有其他的症状再加减一些药物就可以了。这种病人我最少也遇到过四五个，非常有效，用一周就没事了。我们现在用针灸也是很好的，针灸配上去以后，让病人做躺下的动作去找这个东西，也是迅速就没了。这是我们在针灸课上要讲的。

　　肾泻

　　五更天，泄三两次，古人名曰肾泄，言是肾虚，用二神丸、四神丸等药。治之不效，常有三五年不愈者。病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。用此方逐总提上之瘀血，血活，津门无挡，水出泻止，三五副可痊愈。

　　【讲解】那么另外一个膈下逐瘀汤的适应证，就是“肾泻”​。之所以叫肾泻，​“五更天，泻三两次，古人名曰肾泻，言是肾虚”​，我们以前一般都是把五更泻，叫成肾虚泄泻，实际上应该念“五更(jīng)天”​，我们都念错习惯了，就像“大(dài)黄”习惯了叫“大(dà)黄”一样，大家已经都错习惯了，渐渐地就默认正确了。那么五更天泻两三次，就是天刚要亮的时候，早晨刚起来就拉两三次，这种病人不少见的，早晨一起来就得跑几趟厕所，这种腹泻就叫作“肾泻”​，说是肾虚导致的。​“用二神丸、四神丸等药，治之不效”​，因为这种病人相对少见，所以很多医生对它的治疗并不是那么有把握，所以说经常选用的就是二神丸、四神丸。“常有三五年不愈者。病不知源是难事也，不知总提上有瘀血”​，他这个“总提”也是一个解剖结构名词，实际上就是描述的十二指肠区域的一个解剖部位，​“卧则将津门挡严”​，这个“津门”它是指在哪呢?实际上就是十二指肠乳头部位的胰胆管开口，卧位的时候就把那里给挡严了。​“水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。​”不要去管王清任的理论分析是对还是错了，这个事儿我们不去追究。

　　王清任的《医林改错》很多时候是这样的，他的理论讲的是错的，但是他的方子是有效的。他只是做一个理论分析，不要以为他讲的就是对的，但是从血瘀去治疗确实有效，这也是肯定的。​“用此方逐总提上之瘀血，血活，津门无挡，水出泻止，三五付可痊愈”​。他说用膈下逐瘀汤以后三五剂药就可以痊愈，这个方子治疗五更泻，我也用过好多例，确实是非常有效。一般来讲，一周之内基本上可以痊愈。

　　久泻

　　泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。

　　【讲解】下边我们再看看后面的适应证“久泻”​：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。​”久泻的病人我也用膈下逐瘀汤治好了很多，在我印象里，一个腹泻最长时间的是拉肚子拉了40年，到处治疗就是治不好，根本就没有治好的信心了。我在六里屯社区医院带徒弟孙大夫的时候，来了这么个病人，然后我就用膈下逐瘀汤原方，结果病人吃完1周就好了，40年的病1周就好了，如果说不是你亲自去验证，你肯定觉得王清任这个方子不可靠，但是你验证完了，你就不得不信。那拉肚子二三十年的，十几年的，几年的那种腹泻就更容易治疗了。所以说王清任的这张方子也是一定要记下来，更要学会用。

　　刘保和老师经验：

　　本方出自王清任《医林改错》​，清任诸逐瘀汤之最重要者，有血府、膈下、少腹、身痛4首，其中尤以膈下逐瘀汤更为重要。本方为理气活血之要方，临床中约有20%女性患者可以适用本方。男性患者用此方的机会也不少。使用本方的主症：脐上1寸处压痛明显，两关脉尤以右关脉涩象明显。只要见到此症，不论病程长短，也不论属于内、妇、儿、外何种疾病，更不论西医诊为何病，均可以本方治疗。

　　病例1：李某，女，14岁，住河北省昌黎县皇后寨村。1977年1月12日初诊。患者从两周岁起，每月必发一次胃脘疼痛，痛时频发呕吐，食水难进，痛剧则滚动号哭，手足逆冷。曾去唐山地区某医院诊治，未能确诊。痛时注射哌替啶等药物亦无效果，必持续疼痛六七天方止。12年来月月如此，面色萎黄，肌骨消瘦，精神疲惫。今因脘痛又发，来院门诊治疗。自诉胃脘部剧痛已2天，并有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。脐上1寸处压痛明显，且觉指下腹主动脉搏动有力。脉弦细，右关沉涩。舌红苔中根白腻。

　　处方予膈下逐瘀汤：

　　桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、炙甘草、当归、五灵脂、红花、枳壳、香附各6g，川芎4.5g。

　　2剂，每日1剂，水煎服。

　　1月14日复诊，服药后，胃脘痛渐止，呕吐未作，能进饮食。再予原方2剂。自此治疗后痛即止。但至8月21日，又发胃脘痛，症状同前，兼有3日不大便。舌红，苔中黄腻。遂予上方加大黄6g。服2剂，大便畅下，疼痛即止。随访2年未再复发。

　　病例2：李某，女，41岁，河北省昌黎县刘台庄村农民。1977年3月18日来诊。左大腿内侧皮下有3cm×6cm大紫色斑块。已发现3个多月，触之较硬，且觉疼痛，并伴周身沉重酸困，休息时加重，尤以晨起更甚。脐上1寸处有明显压痛，指下觉动脉搏动有力。脉弦，右关沉涩。舌红苔白腻。遂拟膈下逐瘀汤：桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、川芎、五灵脂、红花、枳壳各4.5g，当归、香附各6g，炙甘草、延胡索各3g。

　　2剂，每日1剂，水煎服。

　　3月20日复诊：紫斑已见吸收，原方再服2剂。

　　5月27日来院，诉服上药后，紫癜在3天内完全消失，至今未再复发。

　　病例3：赵某，男，45岁，住石家庄市新石南路。1989年10月12日来诊。患者平素不觉有何病痛，近1月来因工作烦劳，渐觉头痛而胀，眩晕乏力。查血压230/150mmHg。诊其右关脉沉弦而涩。询其晨起周身困重，尤觉乏力，遂按其脐上1寸处，果觉压痛明显。予膈下逐瘀汤原方，除炙甘草6g外，余药均各10g。服药5剂后，血压恢复正常，为120/80mmHg。一切症状消失。按：一般认为主症是指患者感觉最为痛苦、最需要解决的症状。如按此认识理解，则上述3病例主症当一为胃脘痛、一为紫癜、一为头痛，这显然与主症的基本概念不符。我认为，主症是指存在于证候的始终，并决定证候本质的症状，而这种症状常常并非患者所感觉，或虽有感觉但亦非最痛苦者。

上述3病例证候的主症是脐上1寸处压痛明显，右关脉涩象显著，则说明病因为瘀血、病位在脐上腹部血脉之中。由于主症相同，所以用共同的方剂均可治愈。

　　贾海忠老师临床经验：

　　我们看一看膈下逐瘀汤的组成，王清任自己编了方歌，这是很好的。​“膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。​”那么这里边的五灵脂，用炒五灵脂是多少呢?两钱，也就是6g，当归用三钱，也就是 10g，川芎 10g，桃仁10g，丹皮 6g，赤芍 6g，乌药 6g，元胡 3g，甘草10g，香附5g，红花10g，枳壳5g，这就是方子的剂量。整个量都很小，这张方子肯定便宜。临床上在使用的时候，我们还要根据具体的情况来进行加减，五灵脂用6g基本上就够了，不需要太多。当归，更不能多，因为当归多了滑肠，反而使泄泻加重，所以说在膈下逐瘀汤里面的当归，如果是治疗泄泻，一定要用小量，但是如果没有泄泻，他是腹痛便秘，就可以把当归的量加大，那么大到什么程度呢?一般来讲，怎么也得达到30g，这样便秘就容易解决了。所以说当归的使用剂量需要看他的具体适应证是什么，如果是泄泻，就用原剂量。川芎是很安全的，无论是腹泻也好，还是便秘也好，都可以使用它，一般6～10g，这是一个常用量。

　　桃仁10g，这个也不需要太大的量，但是如果这个病人特别神经质，特别容易焦虑、紧张，桃仁的量就要大一些，可以用到20g，就是10～20g这么来用。

　　丹皮用6g就可以，如果是一个便秘的病人，还可以量大一些，因为丹皮是一个凉性药，如果是腹泻，最多就用这么多。赤芍也是这样的，如果热象明显也可以加大到30g，没有问题，但是一般情况下，加大到15g也就够了，腹泻和便秘都可以用，没有问题，加量问题也不大。

　　乌药一般用6g，乌药可能大家不一定尝过味道，乌药比较苦，吃进去以后，口感不是很好，所以说乌药的量一般来讲就用6g就行了。

　　下面一个就是元胡，大家注意这个元胡的量就是3g，量很小，但是如果这个病人特别神经质，烦躁、焦虑这些比较明显的时候，元胡的量是可以加大的。如果睡不着觉，甚至可以加到20g、30g都是可以的，但是如果是刚才讲到的这些适应证，就不需要用那么大量，3g就够了。

　　甘草一般量不用太大，10g已经是比较大的量了。

　　香附，我们会看到有的大夫用量很大，但是膈下逐瘀汤就用5g，大概就这么个剂量，香附的量可以大到多少呢?也可以大到30g，尤其是女性有情志的问题，出现胸胁胀满比较厉害的时候，可以加量。红花的量就10g。枳壳5g，枳壳的量可以随着病人腹胀的程度进行加减，如果说腹胀程度比较重，把枳壳加到10g、15g、30g都是可以的。这是膈下逐瘀汤，这张方子一定记住，绝对是个好方子!我们都在临床验证过。