257 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

胡老讲座：

　　“病人无表里证”​，没有明显的发热恶寒的表证和阳明病的身热汗出不恶寒但恶热的这种证候，就是没有明显的表里证。​“发热七八日”​，就是发热(似乎没有其他证)​。这个(情况)临床上是很多，一会儿我给你们讲一个病例。“虽脉浮数者”​，咱们都说浮主表，​(别忘了)浮也主热呀，虽然脉浮数像表证，像热在表似的，​(实际属于里热已结)​“可下之”​，可泻，这个也要用泻药，这属于里热。“假令已下，脉数不解”​，就是说热不退，​“合热则消谷善饥”​，吃了泻药，热应该退了，假如要是不退的话肯定是瘀血，瘀血合热能嗜食，​“合热则消谷善饥”​，所以有了这一句话。咱们治中消证、嗜食证，​(经常可能)有瘀血的问题。说明他有瘀血，​(而)要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。那么泻之后呢，六七天还不大便，这人又能吃东西，肯定有瘀血，​“宜抵当汤”​，祛瘀就行了。这个说明什么问题呢?就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退，一般是里热，吃泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，有瘀血，但有瘀血又没有明显证候，不像我们前面讲的“其人如狂”证候，一开始没法看出瘀血来，开始只是能吃，一般就根据他这个(能吃的)情况，而用适当的泻下方剂了，我们最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏。那么这些药吃下去之后，还热，脉还数，不是说“脉不浮了，滑数了”​，这是注家瞎闹。​(本条)这个“脉数”​(不解)就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退。这肯定不是单纯的里热了，是有瘀血的关系。这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的嗜食症，​“合热则谷善饥”​，这是瘀血。瘀血是蕴热的，咱们前面也有，是在讲抵当汤的时候。伤寒(而)发热不解，停水也(外热)不解，有瘀血也(外热)不解。如果少腹满、小便利者，这是有瘀血的问题，用抵当汤，前面(124条)就有，因为里气不通影响外热不除。那么过六天又不大便了，这是里实，里实，而有瘀血的问题，用抵当汤，你不能再用其他的泻下药了。这是瘀血，所以再吃抵当汤就可以好了。我根据这条(本条条文)治了很多的高烧久久不愈的病，太多了。我上次给讲的柴胡剂也讲到这个问题，最多(日子的高烧)有五十多天的高烧，40℃上下，老是这样。这是北京一个大医院(的病例)​，他们(的医生)在那儿想什么?高烧不退，抗生素，输液，西医这些法子都用了，也不好。不好，他们就想到是不是癌呢?就把各大医院的专家都请去了，我也去了。他们一会诊，肯定是癌：你看退烧的法子都用了嘛。把这个老头(患者)可吓坏了，这个老头是个老专家，他一听是癌还能不害怕?我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他有病经常找我看(会诊)​。最后他跑我家去了，他说“如果是癌，但现在也查不出癌细胞，脖子上有一个小包，也给做切片了，也不是”​。呵呵，​(我认为)那就是淋巴，就是淋巴结，给做了切片。我当时就说：​“这个就是感冒，大概是这个情形。​”后来我就给他吃的大柴胡加石膏，一剂药他的烧就退了。高烧五十多天啊!这种病我治了很多了，就是根据这一条“虽脉浮数者”​，可这时候患者舌苔绝对黄，而且这个人他都是有胸胁满、恶心、不能吃东西、舌苔黄。这个类型的病太多了。我在咱们门诊也治过，有一个在301(医院)住院的老首长，他也是高烧不退，一个月，他的高烧没退。后来他生气了，搬出来了。他的一个外甥来找我，也是吃一剂药就好了。这种病很好治。可是这个“脉浮数”​，还寻思是表证，则是不对的。所以他(仲景)这个书，大家还应该好好读，的确是通过实践(得出)的东西，一方面六经八纲是要辨的，那是原则上的东西，最终要辨方证。你看咱们讲大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，都有它适应的一定的证候，这你一定要掌握，你不掌握，在临床上就不行。可是该下药时，方药用不对了，一样治不好病。下一回我们就把阳明篇讲完，同时你们也看一看，把阳明病做个总结，跟太阳病一样(小结)​。这个书，错误是有的，咱们前面也提了很多，啊，古人这个东西(古书)不是刊印的东西，而是传抄的。赵开美的印刷本后世才有，以前都是抄写本，你看王叔和记的就是抄写本，这个人抄这样，那个人抄那样，所以传抄的错误地方是有的，咱们今天就讲到这了。

刘老讲的：

　　病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。(270)

　　这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地方。但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。总的精神是什么?我先概括地说一说，大家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。

　　这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不是表证?发热应该说是表证，光发热，不恶寒。不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的一个病，这是他的前提，所以前面加上“病人无表里证”，不是说就没有表里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也”，大便难是不是里证啊?身微热是不是表证啊?要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证?就是说这个很不典型。发热而不恶寒，怎么算表证?虽然是不大便七八日，肚子也不胀满疼痛，怎么算里证?严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这么个意思，这是写文章的一种方法。

　　根据这个问题，怎么解决?病人七八天没有大便，忽忽发烧，脉浮数，怎么给治?张仲景说了：“虽脉浮数者，可下之”，虽然脉是浮数的，不要发汗，“可下之”。就是不要给他发汗，为什么说不可以发汗?发汗是解表的，有表邪为什么不发汗?现在光发热没有恶寒，而且七八天还没大便，这时候他不是什么风寒，要有风寒就得恶寒，他只有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时候不要给他发汗。怎么办?“可下之”，这话说得多少带有商榷的地方。“假令已下”，话说得很活，假使医生已经用下法，如果这个人属于里热，一下不就解了，因为“下之则病解”。现在病不解，怎么知道没好?因为“脉数不解”，脉跳得还是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没解除，就要发生一些问题。

　　“合热则消谷善饥”，热要与胃肠相合，就像碗和盖一样结合在一起，如果是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。现在这个人没有燥屎，光是“合热”，而不是合燥，所以他还能“消谷善饥”，还能吃东西。能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下，底下还有“六七日不大便者”，所以这不是燥屎，而只是有热。“至六七日不大便者，有瘀血，”又到了六七天还不大便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠中的血相合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀血证。阳明有热，热与血互相结合形成了瘀血，就不能够用承气汤了，应该用抵当汤。抵当汤能够泻热破瘀。这是从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理气。怎么就成了瘀血?怎么就要用抵当汤了，这个不太好懂。

　　过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太好讲。那天就为这个开了一个全教研组的会议，这条到底是怎么讲，到底是怎么回事?陈慎吾陈老是组长，他主持这个会议。他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越到下午烧得越厉害。一直发烧不退，大便比较干燥，但是能解下来，色发黑。这个病就是肠中有瘀血，陈老说非用抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。如果不这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非用抵当汤不可。他说实际上这条就是这个精神，这叫瘀血发热。这条和前面的“久有瘀血，其人喜忘，大便反易”比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞，这样的发烧就要用抵当汤治疗。据陈老讲，他在临床上用过，有实际的例子。从这以后，我们给同学们讲这个课，就这么讲。什么问题?“发热七八日，”热和血凝结，和血凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥结不同。这种病虽然是给它泻下了，但热不退。如果说是燥热，一下烧就退了，不论是潮热还是什么热，只要是燥热，泻下后烧就退了。但是热与血瘀，泻下以后，脉数不解，发烧不解，不能退怎么办?应当用抵当汤。怎么知道瘀血凝结?因为前面虽然是六七日不大使，但是大便还能下来，颜色还发黑，这条与前面一条合起来看，大便难，但还可以下来，与燥结不同。就体会到这个程度，在临床上遇到这样的瘀血发热，要用抵当汤治疗。