疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。

　　胡希恕：

　　这一条过于简单了。疟多寒者，怎么叫作“名曰牡疟”呢?这个牡，指阳性为之牡，多寒怎么到了阳性呢?这个指的心脏说的。心主火，火属于心，心脏为寒饮所遏制，咱们一般就说“水凌心”啊，使心火不得外发而多寒，是这么一个意思。那么这么讲对吗?你看用药就知道了，用的龙骨、云母，这都是镇静的药啊。总之这个病不是只恶寒，还有心惊、恐惧、心动、心悸，这些(症状虽然书上没写，但临床中)准有的。因为云母、龙骨咱们都知道是镇静的药。你看在《伤寒论》里面加龙骨、牡蛎的，​(症状中)都有烦惊、惊慌。我们从药物里面看有这个(心惊、恐惧、心动、心悸的症状)​，但是他(​《金匮要略》的)这个(条文)只提一个“牡疟”就代表了。他是心脏发生问题了，古人认为心主神明啊，凡是有精神上的一种动荡，都搁到心脏里头。其实这是似是而非了，这是古人根据辨证的看法了。说牡疟者，是因为心脏是一个牡脏，它属火，火藏于心，被寒所遏制。寒是什么呢?就是痰饮，这个火不外发，就只寒而不热了，所以取名叫牡疟。总是有心脏的症候了，什么呢?就是心悸、烦惊，这都属于心了，所以管它叫牡疟。这个条文过简，得结合药物才能看出来(更多本质)​。

　　蜀漆是一个截疟的药，它祛痰、祛饮，前头说的“吐”就是针对这个说的，就是指用这个药。古人认为这是一个截疟的办法，疟疾发作起来时，让他大吐。这个药能吐、涌吐，吐什么呢?就是吐水，把水去了，心阳不受于寒饮的遏制了，自然热就出来了，寒邪也就散了，这个病也就好了，古人是这样看的，我们看这个药也是的(从药来反推和印证这种情况)​。这个药他没有提吐，底下提了，底下是服法。这个药吃了是吐的，吐了，古人叫作截疟。凡是寒多热少，或者是但寒无热，古人都叫作牡疟，这个牡疟都与心脏有关系，当然也得有心脏的症候了，没有症候，就不是了，所以它叫作牡疟。这种牡疟，你们看一看，也不是柴胡证。但寒不热，也不是往来寒热。是这么一个情形，多寒，很少有热，是心阳为寒饮所遏制了，是这样的看法，而且有心脏的一种症状，心悸或者易惊、易恐，他才用这个法子的。所以前头说的可以吐(浮大者可吐之)​，是在这个情形下的，并不是柴胡证要吐的，​(如果这样认为)那就坏了。

　　到这个地方，张仲景把疟疾讲完了，这篇文章很精，相当精。他头一句话就告诉你治疗的大法了，​“疟脉自弦”​，那么疟疾发作的情况(若是)往来寒热，休作有时，这是柴胡证。也就是说一般的疟疾啊，你在柴胡证里求之就可以了。咱们在《伤寒论》都讲了，在这儿他一句话就完了。那么底下讲的都是特殊的问题，疟母你就不能光用柴胡剂。温疟和牡疟这两个特别的、特殊的问题被提出来了，一般大家能够想到的事情他不提了。​(这篇文章)在哪里精呢，就在头一句。所以这文章的运用是妙不可言。看着像几段似的，​(其实)他把什么都说了。后来林亿他们看这个地方也看出过简了，所以他就征引很多的方子。底下这个方子全是林亿他们找出来的。这里找的尽是柴胡剂了，柴胡去半夏加瓜蒌根、柴胡桂姜汤，全是的。​(其实)这个在他(张仲景)的话里面都概括了。那么(有人会说)小柴胡汤不怎么有啊?也有啊，像我刚才说的柴胡桂枝汤(之类)​，都有的。这也就是说，我们在临床上讲辨证，合乎哪个柴胡剂的适应证候，你就用哪个柴胡剂，就能治好疟疾的。那么有些不同、特殊的问题，他(张仲景)都提出来了，这时候你用柴胡剂就不行了。疟疾(篇章)看起来(只有)几段，但是非常概括，所以他这个书不好读就在这一点上。陈修园说仲景这个书都在不言中，​(比如本篇)头一句弄一个“疟脉自弦”​，这话的语义很含蓄，疟脉怎么叫自弦呢?就因为发作这个病(多数情况)属于少阳柴胡证，往来寒热嘛，小柴胡汤头一个症候就是往来寒热、发作有时，所以他提出一个疟脉自弦，治疗的大法都概括到一句话里头了。那么，有些特殊的问题(他也)提出来了，​(对常规和特殊情况都了解后)你就会治疟疾了。这个文章都相当得好，但是一般都不这么看，说这太简略了，光这几个方子怎么能治疟疾呢!

　　倪海厦：

　　这个是寒痰所造成的饮症，平常我们的痰饮分为两种，大部分是 属于热痰饮，像抽烟的人，或者是过去吸食鸦片的，大部分都是热痰， 吐出来很浓稠很黄的胶痰。如果遇到寒痰堵到，寒疟讲的就是寒痰， 临床上看就是痰饮，中医叫做『牝疟』，是蜀漆散证。蜀漆的另外一 个名称又叫做常山苗，它祛痰的力量非常的强。吃下去的话浊痰会很 容易的咳出来，而且是整块的出来。云母石，把它打碎以后，先烧个 两天两夜，先炙过烧过就是要去它的天然毒性。金石类的药物使用前 都要炼过，炼过以后才能去掉它的毒性，把我们需要的药性留下来，就是取它们的阳性。这里的龙骨，实际上我认为是跟牡蛎弄错了，应 该要用过牡蛎比较好。因为这是寒疟，而牡蛎能够攻坚把胶痰打散， 所以蜀漆散这个药是专门治寒痰用的。 寒痰停于心胸之间，『心』讲的就是胃，就是心下腹部中间这一 带，大家看这个云母石，『云母石本经主治中风寒热，如在舟车，是 为止眩晕镇风阳之品』而牡蛎，中医用牡蛎来治咳逆，专门去痰水。 当痰哽在胸胃中间的时候，如果是热痰，我们可以用皂夹丸来祛痰。 寒痰的话要把痰从口中吐出来，蜀漆吃下去，病人的积痰是得吐则解 的。牡蛎味咸，本身又能够止咳，能够降逆，所以应该不是用龙骨， 龙骨比较着重在潜阳，我们的桂枝汤加龙骨牡蛎就是如此，其中加了 云母石，云母石是一个镇晕眩的药，为什么要这样使用呢?因为如果 是水隔在中焦，也会造成头眩，这是苓桂术甘汤证。如果中焦不是水 隔到，是痰隔到了，苓桂术甘汤下去就没有效果，这个时候我们要先 把痰去掉，不去掉病人头昏不会好。这种头昏，必须要靠云母石，专 门通利中膈，才能解决头昏的问题。所以寒痰隔在中焦的时候，病人 也会有眩晕的现象，这个时候就要靠云母石。你看，上三味把它捣为 散来吞服，就是服药粉，不要煮成汤剂来吞服。

　　中医过去对疟证有一个观念，就是所有的疟都有痰，临床上看到 有往来寒热，无论是间日疟、隔日疟、一日疟都有，所以有句话叫做 『无痰不疟』。因此不管病人的痰到底是寒痰还是热痰，当我们在决 定处方怎么设计时，无论是什么处方通通都会加入祛痰的药，也因为 痰所在的位置不太一样，我们加进去祛痰的药和处方就稍有区分，这 些是在临床上检查病人后再决定如何使用。像我在治疗心脏时，我们 有一个病人，心包被痰哽到，无论怎么咳也咳不出来，就一直哽在里 边，造成连呼吸时胸口也会痛，查又不是心脏病，可是痰哽在这边又 很难受。我就开了桂枝汤加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，当蜀漆下去后，一 下就咳出痰来，好大的一粒出来，连续咳出好几颗来，从此胸腔气闷 就四散开了。 临床上开处方时不能写蜀漆，写常山就可以了。蜀漆药房买不到， 就用常山苗来代替。其实蜀漆跟常山苗不一样，可是因为没有真正的蜀漆，所以现在都用常山苗来取代它，实际上两者是不一样的药物。

　　连建伟：

　　“牝疟”,在赵开美本叫“牡疟”,这个“牡”字其实是错误的。现在按照《外台秘要》第五卷引《仲景伤寒论》的原文,作“牝疟”,把它改正过来。牝和牡古代指是的雌雄两性,牝是雌的,牡是雄的。汉代的时候,有一位叫毛亨的人,写了一本《训诂传》,其内容是解释一些字在古代的意思。据此书记载:“飞曰雌雄,走曰牝牡”​。飞的叫雌雄,如麻雀,能在天上飞,其中按性别又可分为雄性与雌性的麻雀。走的叫牝牡,牝牡在古代也是指雌雄两个性别。譬如老鼠,这是行走的动物。因此,雄鼠屎,在《千金要方》和《外台秘要》里写的是牡鼠屎。老鼠屎也是一味中药,但它一定要是雄鼠屎,雌鼠屎不能入药。雄鼠屎能够活血祛湿。如何知道老鼠屎是雄鼠还是雌鼠排出的呢?这可从老鼠屎的形状来鉴别。雄鼠屎又叫两头尖,因为雄鼠屎的两头是尖的。雌鼠屎,相对来说,其两头就比较圆了。在叶天士的《临证指南医案》里,两头尖被用以，活血化瘀。这里为什么叫牝疟呢,因为疟多寒者,寒属于阴,而牝也是属于阴，所以阴寒表现较突出的疟疾名曰牝疟。赵本作牡疟,估计就是在抄写的时候，由于字形相近,抄错了,毕竟这两个字的字形相差不多。依照《外台秘要》引《仲景伤寒论》的原文,应该把这个字改过来。吴昆《医方考》说:“牝,阴也,无阳之名”,所以多寒的称为牝疟。前面讲到的疟疾都是以热为主,但热不寒者有瘅疟,有温疟,现在是多寒者,就是怕冷的意思,患者的热不高,以怕冷为主，寒多热少,这种疟就叫做牝疟。为什么导致牝疟呢?主要是由于素体阳虚,再加上饮邪阻遏了阳气,使得患者出现寒多热少的表现。蜀漆散是祛痰截疟的处方,方中的蜀漆就是常山苗,常山是治疟的,青蒿也能治疟,但蜀漆能够祛痰和截疟,所以这个方把蜀漆作为君药,称为蜀漆散。再配云母及龙骨,这两种都是矿物类药。云母能吸湿行痰,所以能够治疗牝疟。龙骨,据《本草纲目》记载,能够“止阴疟”,而且龙骨又兼有镇心安神的作用。但治疗疟疾的处方，其疗效与吃药的时间有关。一般来说,应该在疟病未发前的两小时左右吃药，其效果最佳。所以在蜀漆散的煎服法里写道:“未发前以浆水服半钱”​。为什么要在未发前服呢?就是使药物在疟病未发作之前能够更有效地起到截疟的作用,使疟疾能够被控制下来。疟疾的发作一般有时间性,有的是一天发一次,有的是二天发一次,有的是三天发一次,所以医者往往可以从病人上一次疟病发作的时间,而估计到疟病将在什么时候再次发作,以推算服药的时间。另外,蜀漆散的煎服法又讲到:“温疟加蜀漆半分,临发时服一钱匕”,就是把蜀漆的剂量再加大一些,而且把整个方的用量也加大一点,服药时问则照旧。这里所说的温疟,有的注家认为,这个“温”字是“湿”字之误,因为牝疟本身就有痰湿。所以这里说的,应该是湿疟,而不是温疟。而且温疟是要发热的,发热就不能用蜀漆散这种偏温的方。据《张氏医通》记载:“稍加蜀漆,则可以治太阴之湿疟”​。主要是蜀漆的功效能够祛湿痰,所以增加一点剂量,可以治疗太阴有湿而造成的疟疾。因为湿为阴邪,使得阳气不能通畅,故湿疟必以寒多热少为主。​《金匮》本方后误作“温疟”,是错误的,因为云母和龙骨都是偏温的,用来治温疟就不合适了。古代的书上,往往由于字形相近,如温和湿,牝和牡,有一些传抄之误,造成千古疑团。现代药理证实,常山对疟原虫的抑制率在90%以上,它能够迅速控制症状,清除血中疟原虫,疗效比较快。但常山、蜀漆在单用的时候,有较强的催吐作用。病人在服药后有呕吐现象时,可以适当地给予止吐药如半夏、陈皮、生姜等。常山一般的用量在三钱到四钱左右。