诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

　　桂枝芍药知母汤方

　　桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮)上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

　　胡希恕：

　　“诸肢节疼痛”​，历节，所有的关节，就是四肢的关节全都疼痛。​“身体尪羸”​，这个“尪”字就是一种畸形，​“羸”就是瘦，人瘦，身上不是那么匀称，有地方有些畸形。​“脚肿如脱”​，脚肿得厉害，​“如脱”​，它疼得厉害，不光肿，也疼啊，​“如脱”就是行路不方便。​“头眩短气”​，这都是里有湿、有饮、有水的问题。胃有停水，人就头晕，所以咱们在临床上常遇到了：这个人头晕，咱们用苓桂术甘汤，还得利尿。头晕，水往上去，常常有气上冲的毛病，由于气上冲，水携气一起往上冲。如果寒水在上，也即在胃，再有气冲，影响头脑，就头晕、头眩或者头沉，这都是水在心下，这是就在胃。那么同时有水，也短气，压迫横膈膜，呼吸困难，尤其往上冲的时候，最厉害。咱们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》里头，​“气上冲心”​。​“温温欲吐”​，胃有水啊，它要吐，老想吐。​“温温欲吐”并没吐出来了，古人“温温”与“愠愠”通用。​“人不知而不愠”​，这是《论语》上的一句话，​“愠”就是恼怒、烦恼，就是咱们现在说的恶心使人烦恼。恶心，老要吐，可是不吐，所以叫“温温欲吐”​。根据上边所讲的，这个关节痛是湿特别重，脚肿如脱，所以用桂枝芍药知母汤主之。那么这个方子治关节痛，尤其是脚特别肿，挺好使，这个方子我常用。这里头饮也盛、湿也盛，外边的水气也有，所以这个方子，一般觉气上冲的情形下也有用的机会，主要是因为桂枝治气上冲的。我们看看这个方子——“桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚(炮)​”​。恶心得厉害，我们临床上遇到恶心得厉害，多加生姜，后世称其“散寒”​，其实不是，它是祛水气、降逆，所以生姜有治“水往上逆”的作用。

　　这个方子依然是桂枝汤化裁，桂枝汤去大枣，大枣有点壅满，气往上冲，甘药不要用太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪。一方面祛外邪，一方面治气上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重。由于恶心得厉害，所以生姜加量。知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水，由于“独足肿大”​，所以搁上知母。附子、术，咱们讲过了，它是祛湿解痹的，能从皮肤外祛除水气。这个方子最常用，一方面能外解所谓风邪，同时偏于治呕祛水气。要是有浮肿，祛水剂没有不用麻黄的。没有表证则已，​(或可)不用麻黄，要有表证，更得搁麻黄。但是，另一方面也得搁利水的药，白术就是了。同时，搁知母，更加强祛水的力量。这个方子咱们很常用，不一定得是历节，关节都疼痛，如果下肢关节痛、有肿，这个方子就好使。底下又有些历节，这个书编次的时候前后次序没有搞好，底下这节也应该搁桂枝芍药知母汤上面才对啊，这还是讲历节的原因。

　　倪海厦：

　　这个处方是治疗阴虚的主要处方之一，专门是用在阴虚的病人身 上。这段是说，只要病人身体很瘦弱，两个脚肿起来，这就是气血两 虚的人。身体很瘦又全身关节痛。这一定是脾脏虚掉，脾主四肢，主 肌肉。『头眩短气』是因为血虚掉，头就没有办法受到正常的血的供 养，造成头会昏眩。短气的原因是因为里湿太盛，这种状况出在病人 本身是虚，同时湿又很盛，又兼有寒。『温温欲吐』这感觉就是胃里 面很难过，想吐又吐不出来，就是温温欲吐。有这种症状的病人，多 是在身体里面三焦油网部分受到湿的侵 ，就会出现这种现象。中医的名词是『胃中有伏热』，正常的热是应该沉在下面，寒在上面，所 以热本身是被寒收敛在下面，热不该浮上来，有一天，病人里寒太盛， 这个热没有办法待在下焦，只好往上跑，于是热浮在上面，寒在下面， 变成上热下寒这个样子。也就是我们讲的三焦气虚的状态之下，三焦 气会虚，就是因为脾胃本身无法正常吸收营养，影响到三焦也没有办 法完全运化营养，三焦无法运化时会让里湿更盛，加上脾阳不足，四 肢关节就会空虚，里虚加上湿停滞太久，于是湿就逐渐累积于关节之 中，造成四肢关节都会肿大疼痛。 我们治疗历节第一个处方，就是桂枝芍药知母汤。大家现在都该 知道，桂枝芍药是健脾的，但是桂枝芍药知母汤中桂枝用四，芍药用 三，桂枝稍微重一点，目的是要让药走到四肢。甘草、麻黄、附子， 用麻黄跟着桂枝，是因为桂枝可把麻黄的药力推到皮肤表面上。白术 是去湿用的，防风能祛风去痛，附子在此的目的是去寒。所以这个桂 枝芍药知母汤里面白术、知母、防风等量大剂的用，甘草、麻黄、附 子按照经方的比例等量用，但是稍微少一些，然后再重用生姜。开立 桂枝芍药知母汤处方时要记得，要重用生姜，平常我们生姜两片就好， 但是在这个处方中生姜要加重到五片，因为生姜到了胃里面去以后， 生姜产生的热是散开的，不像干姜是温中。这里是要把胃里面的胃阳 散到三焦网膜上面，所以需要重用生姜。临床上这个药方我时常在用， 什么样状况的病人用到最多的桂枝芍药知母汤呢?就是糖尿病的病 人，中医讲的是症状。西医说糖尿病的病人有一种是得到了就会很胖， 越吃越胖。有一种呢，越来越瘦，体重直线下降，瘦的就是桂枝芍药 知母汤证，到最后阶段西药无法继续控制血糖后，病人到后来身体很 瘦，但是脚却变成肥大。中医认为「男怕脚肿，女怕头肿」，就是男 人身体一直瘦，唯独脚肿起来，这是很危险的症状，此时就是桂枝芍 药知母汤证。这种汤剂喝下去的时候，表面上看起来我们是在治疗历 节风，同时又兼治病人气血两虚的身体，我们用补虚去寒去湿的药， 还有固表的药同时一起来。这个处方因为桂枝的加重，比芍药加重一 个比例，所以能够走表。这个药吃下去以后，病人关节痛就会减轻， 然后血糖降得很快，时常可见血糖从三百多降到一百多，过去我用过很多次，效果是立竿见影的。 『所谓不通则痛也。』不通的原因是因为里虚掉了，所以说『身 体 羸者，统血之藏久虚。』统血之脏就是脾脏，久虚掉就是脾脏没 尪 有办法统血，这个时候因为血没有办法充分供应到四肢肌肉上面，才 造成全身关节都会痛。『脚肿如脱者，寒湿下注』所以桂枝芍药知母 汤是常被经方家用来补虚治湿于同时的处方。 诸位看看案例。有一个孕妇怀孕八个月，先生把她带来求诊，自 述『病人身重，将腹中小儿压毙。』『把小孩子压死掉了以后，结果『妻 病腹痛，乃求医』医生开药来帮忙堕胎。而此妇人，本来就是属于身 体血虚的人，这个时候我们用攻下死胎的药物会导致血更虚，因为攻 胎药大部分都是破血的药。病家体虚，结果湿毒留在腹里面不去，日 久乃旁溢到四肢上面，结果造成病人肚子里面有死血，『寒湿并居』 造成『因病历节』。中医的历节的观念，诸位记得『但痛不麻』只有 痛，而关节都肿起来，时常可见整个手指头的关节，还有身上有关节 的地方都肿起来。尤其是妇人很多都有这问题。『手足拘挛，入夜手 足节骱剧痛』，痛风的病人就是中医讲的历节，大部分都是晚上发， 入夜的时候痛得最厉害，因为她是虚症，病又在阴，所以晚上的时候 痛得最厉害，白天比较好，这是阴寒无疑。如果用原方就是『每两折 为二钱』再用『用熟附块四钱』，喝了两剂后如果没有感觉，就要改 用生附，我要跟诸位讲这个例子的原因是当有一天遇到炮附子下去推 不动病情的时候，就该把炮附改为生附，最严重的状况，我会生附、 炮附并用，炮附会走表，生附是温里。炮附吃下去以后，药马上就会 到皮肤上面，关节就可以通畅无阻了，所以这样使用是非常的厉害。

　　连建伟：

　　“身体尪羸”,赵开美本是“身体魁羸”,魁者,大也,所以一些书上的注解是“形容关节肿大”​。我不是这样理解的。根据其他的版本,像清代的《医宗金鉴》及《金匮》的一些注家如沈明宗、尤在径等,“魁”,均作“尪"。​“尪”,弱也,“羸”,瘦也,“身体尪羸”,是指身体瘦弱。​《晋书·李密传》中写道:“臣孤苦尪羸之极……”,意思是说他孤独可怜、非常瘦弱。这种病人临床非常多见。​“诸肢节疼痛”,就是全身很多关节均有疼痛,身体瘦弱,但“脚肿如脱”​，特别是膝关节相当肿大,疼痛,非常严重。而且“头眩短气,温温欲吐”,眩晕、短气,胃里难受要想呕吐。​“桂枝芍药知母汤主之”,“主”,治也,用桂枝芍药知母汤来治疗。 这条讲的是风湿历节的治疗。风湿侵犯经脉、关节,气血运行不畅,造成“诸肢节疼痛”,久病使得身体瘦弱,湿性趋下则“脚肿如脱”,湿邪上犯则“头眩”,湿阻气机则“短气”,湿邪犯胃则“温温欲吐”,用桂枝芍药知母汤来治疗。这个方剂在临床上非常有效,我用它治好了不少风湿性关节炎的病人。下面我把这个方剂的方解给大家分析一下。方中桂枝能祛风寒、通血脉，芍药配桂枝调和营卫、疏散风邪,如用赤芍更好,可以活血化瘀止痛。知母在这里起什么作用呢?当然它有清热作用,但在这里并不单纯用来清热。知母，能够下水消肿,治疗肢体浮肿。​《中药学》教材上并没有提到这个功效,但早在《神农本草经》就有记载。所以我们要多看古书,古书是古圣人之作。古人是相当了不起的。汉代的张衡发明了地震仪,你说多了不起!地震仪上每条龙衔着一颗珠子,什么地方有地震,相应方位上的珠子就会掉到蛤蟆的嘴里。开始人家不相信,有一次珠子掉下来了,没多久,珠子相应的方位就传来了地震的消息。诸葛亮发明的木牛流马就是机器人,只不过是用木头做的,木头做的牛叫它走就走,用来运送粮草。这些都是有记载的。所以说中国古代出了许多非常了不起的人物。 《神农本草经》就是一本很了不起的本草学文献。它里面有很多记载都与众不同。它就记载了知母能够下水消肿。这个病主要是水湿太重,所以关节肿大。用了知母就能够下水消肿。因为这个病的主要症状是关节疼痛,所以桂枝配芍药,桂枝能够祛风寒、通血脉,芍药能够活血止痛;而且有脚肿,所以用知母可以下水消肿。桂枝芍药知母汤中这三味药是最重要的,所以作为方名,有它的道理。这个病是由风、寒、湿邪造成的,祛风、寒、湿的用了麻黄、防风、附子,麻黄发散风寒,防风祛风寒,附子祛寒湿。再加白术燥湿,而且有一定的止汗作用,使得麻黄、桂枝、防风的发汗作用不致太过。再用了生姜和甘草,这里生姜的剂量特别大,生姜五两相当于现在的五钱(即大陆的15克),生姜能够散水寒之气,而且能够止呕,因为这里有个症状“温温欲吐”,就是胃里很难受要想呕吐,所以用生姜和胃降逆止呕。这里重用生姜五两,而仲景书中一般生姜只用三两,比如小柴胡汤。大柴胡汤也是生姜五两,因为小柴胡汤证只是“心烦喜呕",而大柴胡汤证是“呕不止”,所以要加大生姜剂量。甘草调和诸药,而且能够缓急止痛。如果确实是风寒湿造成的关节肿痛,用这个方非常有效。这个方还有个好处,就是能够治疗风湿热。风寒湿邪时间久了会化热,这个方里有清热的知母,还有芍药,一般可以用赤芍,遇到舌红苔黄或伴发热的病人也可以用。