胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

　　枳实薤白桂枝汤方

　　枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 瓜蒌实一枚(捣)上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，纳诸药，煮数沸，分温三服。

　　人参汤方人参 甘草 干姜 白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

　　“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。​”胸痹这个病，如果“心中痞气”​，什么叫“痞气”​?心中感觉有痞结，痞就是不通，有所结的东西，咱们说痞块也是这个意思。感觉有痞结而同时感觉气憋得慌、气塞，很像现在所说的“狭心症”这类情况，近似于心脏性的气短。心脏感觉有所结滞，而气有所不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫“心中痞气”​。

　　“气结在胸”​，在心脏有这个感觉，而在整个胸也感觉有气结，就是胸闷、憋气，当然胸也胀。所以同时也“胸满”​，​“胁下逆抢心”​。胁下逆抢心是用枳实薤白桂枝汤的一个主要证候，感觉有气从胁下往上冲。那么“心中痞气，气结在胸，胸满”也都是由这个“胁下逆抢心”来的，主要是从胁下往上冲气相当凶，所以才有上面的“心中痞气，气结在胸，胸满”的这些结果，主要从这个来的，从底下往上。这整个说的是枳实薤白桂枝汤的证候。为什么人参汤也主之?人参汤就是理中汤，如果中虚多寒，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮，如果上焦虚也能造成这种情况，所以人参汤也主之。救治上面这种“心中痞气，气结在胸，胸满”的两个方子虚实不同，在临床上是不是一个证候呢?绝不是。我们讲的这个证候是枳实薤白桂枝汤。人参汤当然也要有人参汤证，比如说呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那是胃虚的关系，呕逆就是胃虚停饮，这是理中汤证，就是人参汤证。如果只是从胁下往上逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然是枳实薤白桂枝汤。

　　所以还让你辨证，不是说这两个方剂治同一个证，在张仲景(书里)没有这种情形。人参汤证我们在前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里，所以这里提出来：胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的，那就是人参汤证;也有胁下逆抢心的薤白桂枝汤证。这两个证是截然不同的。大家看看这个方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌实还是一个，也是在瓜蒌薤白汤的基础上发展起来的。胸痹也有胸满，胸痹甚者疼，轻者也只是满，这个就是满，满也该用瓜蒌薤白这个方剂。

　　满得厉害有气结在胸、心中又有痞气的感觉，这就该大量用行气的药，用枳实、厚朴，枳实、厚朴既行气消胀，也能去结气，就是枳实的功效。另外，气上冲，所以加上桂枝。也就在瓜蒌薤白基础上加行气消胀的枳实、厚朴，加桂枝治气上冲，所谓胁下逆抢心。总而言之，枳实薤白桂枝汤方证，是在胸痹胸满，也就是瓜蒌薤白方证的基础上而心痞、胸有结气、胸满、气上冲。这是根据药物来分析，其实，仲景他这个文章也的确说的这个意思。

　　那么如果有一系列胃虚寒的证候，可以用人参汤，人参汤的方子在底下也列出来了，我们前面研究过的，人参、干姜、甘草、白术，人参是健胃的，治心下痞硬;干姜是温中的，干姜止呕。所以我们说人参汤就是理中汤常治呕证;白术是祛水、利尿，白术是温性的药，胃有停水，多用白术。现在我们用的术，前面讲过了一般用的是苍术，古人的苍术、白术是不分的，那么后世分开了，古人说的白术就是苍术，因为我觉得临床上用苍术比白术好，白术有些燥，不如苍术。胃虚有寒而呕或者有点小便不利，同时有胃虚、心下痞硬，这个时候用人参汤。这都是指治胸痹来谈的。我们通过临床(发现)​，瓜蒌薤白治胸痛胸满相当好使。在这个基础上，根据证候出入不同，采取加味的办法：胀得厉害，满得厉害，有气上冲，用枳实薤白桂枝汤;一般的(情况)或用瓜蒌薤白白酒汤或用瓜蒌薤白白酒加半夏汤。

　　连建伟：

　　本条条文说明“胸痹心中痞”,有实证有虚证,虚证用人参汤治疗,实证用枳实薤白桂枝汤治疗。但是仲景没有具体的讲病理。所以我上次讲仲景书出证候而不言病理。它出证候,什么病情给你讲出来。​“胸痹心中痞”,心中指胸中,觉得有痞闷闭塞的感觉。​“留气结在胸”,觉得里面有气结在那里,留在那里,气结在胸中,所以胸闷。​“胁下逆抢心”,胁下还有气上来,一直往上冲，往上冲到心。张仲景把证候说出来,出证候但没有具体讲病理。实证也好,虚证也好,都会出现这样的证候,但是病因、病理是不同的。而仲景没有讲病理的不同,使得学者自己来思考。我给大家分析一下:“心中痞",就是胸中有闭塞的感觉,“留气结在胸”,实证是胸中气结不通。正因为心中痞,感觉胸中痞闷,所以用枳实消痞。我们学过大承气汤,《伤寒论》​、​《方剂学》都讲过,心中痞,所以用枳实。现在气结在胸,胸闷,故用厚朴除满。​“胁下逆抢心”,按照中医理论来说,胁属肝经,肝位居下焦部位,下焦有气上冲到心。所以要用桂枝降逆下气,刚才我们讲到奔豚气,阳虚的要用桂枝。所以用枳实、厚朴、桂枝,然后再加栝蒌、薤白。因为栝蒌、薤白是治疗胸痹的主要的两味药,所以在栝蒌、薤白的基础上加厚朴、枳实、桂枝。因为痞,所以加枳实;因为满,所以加厚朴;因为气往上逆,所以加桂枝;这是胸中气结而造成的情况,主要是降气为主。故加了这三味药降气。下面仲景说了“人参汤亦主之”,人参汤也能治。这不是胸中气结,而是胸中气虚。如果也出现胸中觉得闭塞、胀满的感觉,也有股气从下往上冲上来,也有虚证,这种虚证主要是气虚。上焦是阳位,需要阳气的供养,按照现在的话来说,需要氧气的供养。心肌缺氧不行,所以这个方剂是补气方,通过补气以后,痞满症状会得到消除。我们学过《伤寒论》,人参汤实际上就是理中汤。为什么它不叫理中汤而叫人参汤呢?这里头是有讲究的。因为理中汤是治理中焦脾胃的方剂,中焦脾胃的阳气虚,也就是所谓的太阴病,太阴是脾,脾的升降失常,所以要治理中焦,故名理中;而现在的病不在中焦,在上焦,主要是胸中,是心的阳气不足,上焦胸中气虚,所以称它为人参汤。因为人参汤用人参补气,突出人参这味药在这个方剂中的作用。它通过补阳气,散寒邪,而能够治疗胸痹,方中人参大补元气,白术帮助人参补气,甘草也能补气,干姜能够祛寒,所以使得上焦的阳气能够得到补充,寒气能够消散,通过补气散寒即能治疗胸痹。这是胸痹的虚证,乃胸中气虚而造成的胸痹、痞满,可以用人参汤来治疗。通过人参汤的补阳气来消散阴寒。本条说明同样的胸痹有偏实、偏虚的不同,这是需要通过辨证来区别的。如果用人参汤治疗;胸痹的病情应该不是很急,相对来说病情表现比较缓,而且有四肢不温、少气、语言低微、舌淡、苔白、脉弱等气虚的症状，才用人参汤。这称为同病异治。人参汤称为“塞因塞用”​。​《黄帝内经·素问》中讲治法,讲到有通因通用,有塞因塞用。所谓塞因塞用就是用补益的方法来治疗痞满、胀满的病证,这叫塞因塞用。表面上好像塞住了,好像不通了，实际上关键是阳气虚,而不是真正的不通,所以用补药来治疗。通过吃了补药之后,阳气充足了,振奋了,寒邪就散了,这就叫塞因塞用。

倪海厦：

『胸痹，心中痞气』，此处的心中指的是胃部，感觉闷闷的，这 是胸痹的第一症状。『气结在胸』就是胸口里面胀胀、紧紧的感觉， 这是第二症状。『胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤 亦主之。』这里有两个处方治胸痹，请大家在枳实薤白桂枝汤上面写 一个『实症』，人参汤上面写一个『虚症』。同样是下逆抢心，就是横 膈膜气逆而向上走，这是因为有病毒在横膈膜上，造成横膈膜发炎。 胸痹症状出现时，病情已经是比较紧急了。综合起来说就是胃里面有 痞气，让病人感觉胃胀胀的，不能吞东西，又有气结在胸口，造成胸 腔感觉很胀满，然后从胸胁的地方往心脏这边痛，这就是所谓的逆抢 心。枳实出现在张仲景所有治疗胸满的处方之中，只要是胸满，张仲 景一定加枳实，只要是腹满，张仲景一定加入厚朴，腹痛就加白芍， 腹痛跟腹满是不一样的，胀满就是肚子气胀的大大的，胀气一定要用 厚朴，由于白芍能够止腹痛，所以如果月经来的时候有经痛，你开厚 朴给她，她照样会痛，你要开白芍才对，所谓腹满就是肚子胀满，吃 厚朴之后气就会排出来，所以小承气汤里有厚朴这味药，当然如果病 人便秘到连屁都没有了，这就是大承气汤证了。这里的腹痛是月经痛， 肇因是静脉的血没有办法流回来，因为下焦太寒了，像小建中汤里面 我们会重用白芍，原因是一样的。经方中凡见到胸满的症状出现，就 一定会重用枳实，因为枳实这个药可以打开胸膈之郁气，所以能够利 胸，将心脏的心阳打开来。同时因为里面有实症，就是有浊痰壅塞在里面，此时就得靠薤白的腥浊，来去除这浊痰，因为它们同气相求。 仲师将枳实、栝蒌实并用，然后他再加入桂枝，因为桂枝能壮心阳活 血路，所以桂枝是我们经方家治疗心脏病主要的药。然后再利用厚朴， 将这些郁气与浊痰一路导下去，从胸腔然后到肠，让肠子把这些浊物 通通导引向下走，这就是此方的方义。

我们靠这几味药就足够了，这时不要加甘草，会使药性减慢下来， 这简单五味药，就可以一路从心脏通出来到肺脏，然后再下来到肠子 里面，肠子里面靠厚朴润肠，把它通通排出去。这处方是针对有实物 在心包里面用的。还有一个处方是专门治疗胸痹虚症用的，『胸痹， 心中痞气，气结在胸』，这症状表示没有实物堵塞，没有污浊的浊气、 痰饮等等堵在胸里，病人是因为身体虚掉而造成胸痹。当我们身体极 虚时，阳会自动回收回来，就好像原子弹爆炸时，会瞬间造成一真空 的空间，此时大气的压力就会立刻向此处靠拢一样，所以病人是因为 极虚而感受到大气压力，于是出现胸很闷的现象。就好像肺被刺穿一 个洞，造成肺气肿，所以就不能呼吸，这是因为大气压力所造成的， 一般西医用导管去把大气压力纾解掉，胸就不会那么胀满了。我们现 在知道病因是因为病人在很虚弱的状态之下所产生的胸闷，所以我们 想要把气补回去，于是就有这人参汤了，实际上此方就是我们理中汤。 大家看它主要组成是人参、甘草、干姜、白术，这四味药是等量用， 人参、甘草、干姜、白术诸位都知道它是健脾整胃的要药，由于肠胃 太虚寒，所以中焦的气跟着就衰弱下去，这个时候上焦的气就无法往 下走，于是出现短气胸闷的现象，这就是因为虚寒引起的胸痹。这种 状况诸位就不可以用有实、有湿、有痰在里面引起的胸痹的药，所以 两个方子是不一样的。现在大家知道了，上焦虚寒的时候我们用人参 汤。下焦虚寒的时候我们用附子汤。中焦虚寒的时候我们用小建中汤。