九痛丸　治九种心痛。

　　胡希恕：

　　九痛丸治九种心痛，这都要不得。后世的医书都是治某某之病，没有那个方剂啊，哪有那个(专门治某病)的方剂啊!九种心痛用一个方药就能治疗，可见这个方药只是通治方子，不是辨证施治。真正的大病，还得讲辨证。该用什么药，才用什么药啊。你看我们从胸痹开始讲到现在，方子讲了很多了，个个都不一样。见到痛就用九痛丸，九痛很多了，虫痛啊，饥痛啊等，虫与饥就不一样，怎么可能用一样的方子呢?后世很多的方子都是这样的(辨病治疗)​。九痛丸这个方子我们看看，附子、生狼牙、巴豆、人参、吴茱萸、干姜，是个温下法，虽然它有些阴寒的证候，但是这个阴寒证属实，大便干，这需要用温下法。但也不是各种心痛都得用它(九痛丸)​，这是靠不住的。大家看看底下的注解做个参考吧，​“上六味，末之，蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三丸，日三服;弱者二丸”​。弱者，是身体虚弱的人，少吃一丸吃两丸就行。不但治九种心痛，还“兼治卒中恶”​，卒中恶就是我们平时说的急性卒厥，当时不知人事，巴豆起这个功用，它是快药，我们后头要讲的走马汤等都起治卒中恶这个作用;​“腹胀痛，口不能言”​，这个是用巴豆的一个主要证候，腹胀痛，尤其心下的地方闭塞得很，非急通、急下不可的;​“又治连年积冷，流注心胸痛”​，底下注解的这类情况用这个方子是可以的，多年的积冷流注在心胸，感觉心胸痛;​“并冷冲上气”​，上冲没有热候，冷，感觉有冷气往上冲;或者是“落马坠车”​，都有用巴豆剂的可能。巴豆是一种快药，吃了让人上吐下泻，我们在《伤寒论》桔梗白散不就讲了，吐下得厉害，喝点凉水就好了，所以这个药内里有寒而实，寒实证，所以用温下法。巴豆这个药本身就温，是个热药，所以利于寒证、实证，不利于热证、虚证。寒实证而有心胸痛，尤其是腹胀痛，腹胀痛就是心下闭塞。

　　短气都在胸痹篇里讲了，不单独成一个病。有时候胸痹也牵连到心痛。我们用瓜蒌、薤白治心绞痛，我也用过，不过，只是用这两味药或者用瓜蒌薤白半夏汤，效果都不理想，我常配合四逆散用，四逆散就是柴胡、白芍、枳实、甘草，四逆散加瓜蒌薤白配上桂枝茯苓丸，我常这样用，有的时候也搁生姜，这也就包括桂枝生姜枳实汤，四逆散中有枳实，桂枝茯苓丸中有桂枝，再加上生姜，桂、枳、姜都有了。另外，搁瓜蒌、薤白，对心绞痛有时候也起作用，也挺好的。

　　总而言之，在临床中，方剂的运用变化，在书里你有认识，到时候你就会用的，我这是随便举个例子了(上述多方合用)​。但是瓜蒌、薤白或者瓜蒌薤白半夏这类的方剂，对胸痛，离开心脏，不是心脏，和心脏没关系的那种胸痛好使，只是胸痛、胸满，那是挺好使的，就是我们常说的那种肋膜炎(胸膜炎?​)​。当然，肋膜炎(胸膜炎?​)有一种偏于痰饮的，就是水，你只用瓜蒌薤白的力量还是不到的，有的时候虚要用到十枣汤，十枣汤我们讲痰饮的时候就讲了。有的时候用那个(十枣汤)​，一般我们用瓜蒌薤白汤就行了，尤其半夏瓜蒌薤白汤，都挺好使。如果有胸胁满则配合柴胡剂。

　　古人说，在临床中，虽然对方剂要熟，但不要守着方子治病。有这种胸痛的病，但是现柴胡证，胸胁满、心烦喜呕，再配合柴胡剂合用这些方子都可以。所以我们对每一个方剂的应用要熟，则对合方的运用慢慢就会熟练了。我以前也是经历过这么个过程，常临床了，哎，一个方剂适应不了，你就多拿一个方剂啊。但是你对方剂不熟，哪个方剂都不知道可就不行了，随便加药，乱七八糟就不好使了。

　　连建伟：

　　《备急千金要方·卷十三心脏方·心腹痛第六》所载九痛丸方,附子与干姜各用二两,无生狼牙,而用生狼毒四两。余与本方同。据《备急千金要方》记载,九痛为“一是虫心痛,二是疰心痛,三是风心痛,四是悸心痛,五是食心痛,六是饮心痛,七是冷心痛,八是热心痛,九是去来心痛”​。说明古人认为有九种心痛。这其中不完全是心痛,还包括了胃痛。虫心痛是由于寄生虫而造成的胃脘部疼痛;疰心痛痛无定处,一会这里痛,一会那里痛;风心痛是指感受风邪导致的心痛;悸心痛是指心痛伴有心悸;食心痛、饮心痛,是由于饮食所伤,造成的胃痛。冷心痛、热心痛,是指由寒邪或热邪造成的心痛;来去心痛是一胸痹心痛短气病脉证治第九指发作有时的心痛。这九种心痛都可以用九痛丸治疗。也治疗“冷冲上气，落马坠车血疾等”​。​《备急千金要方》里用的是狼毒,而不是狼牙。狼毒跟狼牙在药性上稍微有所不同,狼毒可以杀虫,还能够除饮食寒热水气。后世认为还是应该按《备急千金要方》改为狼毒。所谓九种心痛就是各种心痛、胃痛，它用附子、干姜温阳散寒;吴茱萸开郁下气,温中止痛;这对心阳虚或脾胃阳虚的病人,往往可以起到作用。人参补脾胃,性偏温,配附、姜、吴萸以治心腹疼痛。巴豆温通,散寒结,祛痰饮。巴豆如果用得好,是一味很好的药,但很难掌握好它的用量,而且加工炮制不行,因为巴豆要去油,要把巴豆油去尽,现在大多都没有遵照这种传统的炮制方法。我的老师北京中医药大学王绵之教授,今年85岁,家族世代习医,到他是祖传19代。他家有个祖传的丸药叫王氏保赤丸。王氏保赤丸在东南亚国家很风行,像六神丸一样很小的一支,过去是一美元一支,给小孩吃的。据王老告诉我,王氏保赤丸主要药物是巴豆,巴豆的炮制很讲究,巴豆油要全部去尽，否则有毒性,吃了肚子痛得受不了。他家治儿科病往往都用王氏保赤丸,因为小孩子吃坏的多,所以用巴豆祛食积。小孩子生病往往一是吃坏,二是外感。所以节制饮食,再预防感冒,小孩子一般不会生什么病。九痛丸用巴豆是有道理的,它能祛除胃肠寒积,腹痛就会减轻,再加狼毒一些能够消饮食,祛水饮,杀虫。虽然号称有九种痛,但是九痛丸主要还是治疗阴寒而造成的疼痛,用少量,如梧桐子大,强人吃三丸,弱者吃二丸。在1984年第二期《浙江中医杂志》上有个医案。一个女病人胃脘痛十多年了,在秋冬季节尤甚,且反复发作。面色苍白,不欲进食,食后痛减,畏寒肢冷,大便色黑且秘结,三四天一次,大便检查隐血阳性。袁呈云先生认为是阴寒痼冷,积于中焦,脾胃不和,所以要温通散寒,健脾止痛。让患者发病时服九痛丸,一丸大约0.5g。服后十多分钟就慢慢缓解了。患者当天因为多次发作,服了 15 丸,第二天疼痛减轻,改成每天服三次,每次一丸。一共服用了100丸,胃痛痼疾就消除了,大便检查隐血阴性。随访四年没有复发。

　　九种心痛一般都指的是胃痛,所以古人讲的心痛不一定完全是心痛,有些是胃,胃中有寒,有积滞,所以要散寒祛积。附子、干姜、吴茱萸散寒,人参补脾胃,巴豆、狼毒祛积。实际上古方的疗效很好,但现在一般都不用古方,药厂也不生产。药厂往往追求利润,哪些药卖得出去,哪些药大家都能用,就生产什么药。像九痛丸这种药治疗面很窄,大部分医生也不一定掌握得好怎么用这个药。实际上,祖国大陆也好,台湾也好,药厂就要把经方这些成药好好生产,经方好的方有的‘是,但就是不去做,而是追求经济利益,所以现在往往真正病重不一定有合适的药来治。这个是一个亟待解决的问题。实际上仲景的方如果对症了,一般都会有效,就怕不对症。为什么“方书之祖”会流传下来,就因为方剂好用,临床上对症下药,确有疗效。

　　本篇重点

　　第一条,主要要掌握胸痹心痛跟阳虚阴盛有关,胸痹心痛主要是上焦阳虚,再加上有阴寒,有痰饮,所以造成了胸痹心痛。​“阳微阴弦”,是借脉来讲病。

　　第三条,“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”,是胸痹的主要症状,包括胸痹的主要治疗方剂栝蒌薤白白酒汤,通过通阳散结来消除痹痛。

　　第四条,“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝萎薤白半夏汤主之”​。在胸痹的症状基础上疼痛更加剧烈,“心痛彻背”,而且由于痰多咳喘,不得平卧,所以加半夏。

　　第五条,“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”,是偏于胸中气结的实证,用枳实薤白桂枝汤治疗,方中枳实消痞,厚朴除满,桂枝降逆下气,再加栝蒌、薤白,这两味药是治疗胸痹的主药。如果是胸中气虚所致,就用人参汤来治疗。人参汤虽然跟理中汤是相同的药物,但它不叫理中,而叫人参汤，说明它主要关键是补气为主,胸中气虚才出现了胸痹心中痞,胸闷,所以以补气为主,这就体现了同病异治,辨清虚实而用药。第六条,“胸痹,胸中气塞,短气",是痰气互阻所致,可以用茯苓杏仁甘草汤主之,也可以用橘枳姜汤。如果以痰饮为主,有咳嗽的,用茯苓杏仁甘草汤;以气机不畅为主,用橘枳姜汤,因为理气药更多一些。第七条,“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。​”所谓“缓急”,重点是在“急”字上,并不是或缓或急的意思。胸痹很危急,就用薏苡附子散,附子温阳散寒强心,苡仁化痰祛湿。第九条,“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。​”这是阴寒痼结的心痛证治,心痛牵引到背,背痛又牵引到心,阴寒之气太甚,阳气不通。所以要温阳散寒,取乌头和附子同用。本篇主要是把这些条文掌握好。