按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

　　胡希恕：

　　这个地方也很好，当然是有柴胡证，肯定的，可是单提“心下”​，这与承气汤不同。我方才也讲了，承气汤，比如大承气，它通便，对下边起作用厉害。大承气汤的形成，是由下往上，开始燥屎，大便干，逐渐往上影响到胃，影响到胃那就很重了，我们方才讲的那节就是了(病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之)​，他说潮热谵语者实也，不能吃者胃中必有燥屎五六枚也，不能吃，里头有东西了，不光在下边了。要是能食呢，但硬尔，大便硬了。总而言之，也得用大承气汤。可是柴胡剂与大承气汤不一样，柴胡剂“由心下来”​，两胁、心下(而承气剂由下往上影响到胃)​。所以我们用药呀，该用下剂，若病在胸胁心下的部位，你要用承气汤一点用都没有，不信你就试试，总要配合柴胡，它治胸胁啊。所以大柴胡开始就告诉你“心下急”​，心下急就是心下这块儿较憋，不但憋，你要按它还疼，这就是心下急的症候。

　　那么大柴胡汤证，它(​《金匮要略》​)在这里略去了，为什么略去了，在《伤寒论》里讲得很多了，读书的人在这里会想到它有大柴胡证，呕逆、胸胁满是准有的。但是大柴胡汤证它这个满“在心下、两胁，不是在底下”​，这个症状你要是不用大柴胡汤而用承气汤，没用。用三物厚朴汤，也没用!所以用药，你不按他这个书上说的去用，你就掌握不了。认为什么上焦的病，动辄用大柴胡汤加减，​(这是不对的啊，是误治)它不在底下，你搁泻下药攻大便(是错误的)​，所以大承气汤一再强调，有燥屎，到这个份上，用大承气汤去治，才是用它(大承气汤)的火候啊。​(此处《金匮》条文)它不说心下如何如何，当然要到心下了，大便再硬，那更了不得了，那非大承气汤不可。那么柴胡证开始来，它就从上面(而承气剂是由下往上)​，胸胁满，心下急，郁郁微烦，都在这里(上面)呢，所以特别提出来了“按之心下满微痛”​，按着肚子却没什么疼痛等异常，就是肚脐以下的部位，不怎么异常。那么这时候你要用泻药，要是用承气汤就不行了，得用大柴胡汤。

　　这都好呀，这好在文章简单，就是我讲这个，你们对照着(前后看)​，心里头就有数了，为什么也是腹满，这儿搁个大柴胡汤，那儿搁厚朴三物汤，其中的分别究竟在哪儿啊?就这两个方剂，你们好好地认识就行了，这都很重要。所以《金匮要略》这本书，不好讲得很。要不然(不前后对比分辨的话)讲“心下满痛用大柴胡汤”​，一点趣味也没有，他也白写这一条，呵呵，​(尽管简略，其实)他有作用的。大柴胡汤咱们在《伤寒论》已经讲过了，就不再详细讲了。

　　倪海厦：

　　『心下满痛者』，『心下』这个地方差不多是在中脘、下脘的地方。 如果是缓痛、胀痛的，『当下之，宜大柴胡汤。』这个条辨就是用腹诊 法来判定该用什么处方。诸位在学伤寒论时都知道，大柴胡汤证专治 病介乎于少阳证和阳明证中间的一种药，一旦进入纯阳明证时就是调 胃承气汤，再来是小承气汤，再来是大承气汤。大柴胡是比小承气、 调胃承气还轻的剂，腹诊的地方就是在胃的下方，中脘和下皖中间摸 到有压痛点，实际上他一定还兼有午后潮热的阳明证，又同时有胸胁 苦满、往来寒热的少阳证。

　　连建伟：

　　这个方很好用,治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎,往往我们就用这个方剂,取得疗效。​“按之心下满痛”,心下部位实际上就是胆、胰腺的位置。心下部位胀满疼痛,拒按,所以叫“按之心下满痛”​。我昨天说我们中医早就有腹诊,碰到这种病人摸摸肚子,肚子摸上去,心下部位按照现在的说法,就是胆囊、胰腺部位,拒按,很痛。​“此为实也”,这是实证。​“当下之",应当攻下,“宜大柴胡汤”​。这个病是少阳阳明并病,少阳是胆,阳明是胃、大肠,舒畅少阳之气,排出阳明积滞,心下满痛就能缓解,所以用大柴胡汤。下面按照我个人的理解来讲讲大柴胡汤:“此为实也”,这是实证,不是虚证,所以把小柴胡汤中的人参、甘草去掉。为什么去人参、甘草?因为人参、甘草补气。这个病是实证,所以不能用补气药。本病有实、有满、有痛,泻实用大黄,消除胀满用枳实,缓急止痛用芍药。针对实、满、痛,去掉小柴胡汤中的人参、甘草,加了大黄、枳实、芍药,就成了大柴胡汤。它跟小柴胡汤的用药还有什么区别呢?就是生姜用得比较多,小柴胡汤生姜用三两,大柴胡汤生姜用五两。为什么生姜剂量要加大?因为这种病人往往有呕吐,本条条文中没有写,只有“心下满痛”​。大柴胡汤证在《伤寒论》记载有“呕不止”,小柴胡汤也讲到“心烦喜呕”​。​“喜呕”,经常要呕吐,程度还不算严重;“呕不止”,说明呕吐严重了,为什么?因为大便不通,胃气不能下降,反而上逆,所以要把生姜的剂量加大,用于降逆止呕。按照这样分析,大柴胡汤就容易理解了。为什么叫大柴胡汤?它是实证,要把补气药去掉,所以用小柴胡汤去人参、甘草,并且用大黄泻实,用枳实除满,用芍药止痛。再联系《伤寒论》的条文看,应该有比较严重的呕吐,《伤寒论》条文称为“呕不止”​，所以要把生姜的剂量加大。 大柴胡汤证是“按之心下满痛”,通过腹诊,在心下部位,这里的心下指的是剑突下偏右或偏左部位,按之满痛,这往往是实证,可以考虑是胆囊或胰腺的疾病。​“当下之”,可以用大柴胡汤来治疗。厚朴三物汤证也是实证,“痛而闭”,痛的部位比较低,往往在腹部,而大柴胡汤证痛在心下,部位比较高。下面我们来学一个医案。一个19岁的男孩午饭后突然起病,左上腹剧烈疼痛,拒按,腹胀满痛,还有发热,恶心、呕吐,口渴但饮水不多,尿短赤,大便四一天未解,舌质红,苔黄腻,脉弦数。体检左上腹部肌紧张,压痛、反跳痛明显,实验室检查确诊为急性胰腺炎。用了抗生素、镇静、解痉药效果不明显,改用中药治疗。用大柴胡汤加减,清热去实、通里攻下。两剂后,腹痛减、大便通;四剂后,症状消失。方用:柴胡、半夏、黄芩、生大黄、蒲公英、连翘、白芍、桃仁、芒硝、甘草。即在大柴胡汤的基础上加了些清热、活血、通腑的药,如蒲公英、连翘、桃仁、芒硝等。这个方剂治疗急腹症是很有效的。