心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

　　胡希恕：

　　“心胸中大寒痛”​，寒冲逆于心胸，所以心胸中感觉大寒痛;​“呕不能饮食”​，胃中有寒、有饮，就不能吃东西，胃虚里头有寒，不能吃。腹中寒，主要寒在腹，就是在胃肠里面，往上攻啊，所以心胸中感觉大寒痛，主要是“腹中寒”​，就是在胃肠里头。“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”​，​“上下”指头足上下，​“痛而不可近触”​，这是什么意思呢?就是胃肠里头沉寒客冷，寒得厉害，刺激胃肠，胃肠蠕动，腹皮由于胃肠的蠕动，腹皮也动，所以他说“上冲皮起”​，尤其肠子动得厉害了，肠子也薄，有寒刺激肠黏膜，它就蠕动。​“出见有头足，上下痛而不可触近”​，这个上下，出没无常啊，一起一伏，就像有头足似的。这儿起个包，那儿起个包，上下乱动，这是一个比喻的话，它不是真有头足呀。​“痛而不可触及”​，腹中痛得更厉害，这个疼甚至于不可触及。“大建中汤主之”​，这说的是寒疝，大建中汤与小建中汤不一样，大建中汤大温，既用干姜，又用蜀椒，同时还大补，搁人参。

　　小建中汤是在桂枝汤的基础上，一方面解表，一方面治痛，它这疼与芍药有关系，所以加量芍药。另外，搁饴糖，饴糖甜，能止痛，又温，所以它是建中嘛。这个方剂(小建中汤)主要是温补胃，古人也把脾搁里面了，其实，脾不关乎消化系统的事儿。还要止痛，饴糖是止痛。芍药是苦寒药。治寒疝用芍药的机会很少，即便用也不能用那么大量，芍药微寒啊，大建中汤里面没有芍药。大建中汤这个方剂与小建中汤截然不一样，所以叫大建中汤，大温大补，那么它这个证候，在临床上要注意，干姜治呕，干姜附子都是大温性药，干姜偏于治上，所以它必有呕。小建中汤没有呕，​“呕不可与建中”是指小建中说的。大建中汤证它有呕，它用了大量干姜。所以我们遇到这么一种病，是虚寒，有呕，心腹觉着寒气痛，尤其腹中痛得厉害，那么至于“上冲皮起”这不一定，要有这样的情况那就更明显了，没有(上冲皮起)也可以用大建中汤的。它有人参，就有心下痞硬。就是呕而心下痞硬，腹中痛剧烈，这个方药就可以用。总而言之，有热除外!这个热药不适于治热证呀，如果这个人有热，一般还是用不得这个药(大建中汤)的。

　　倪海厦：

　　中医讲究的是阴阳表里虚实寒热八纲辨症法。此处之『心胸中 大寒痛』，胃脘部位是大寒痛，不是小寒痛，就是很严重的寒症。『呕 不能饮食』就是因为中焦太寒所造成的。胸的位置是诸阳所经过的地 方，如果胸阳被中焦的寒阻到，如果是胸中本有热，又被表寒束到， 热无法发散，就是我们前面讲的表寒里热，此时用麻杏甘石汤或是大 青龙汤就可以了。如果是表寒里寒的话，我们的小青笼汤就可以解决 了。但是如果里寒很盛，『心胸中大寒痛』其实就是胃的温度不够了， 这个时候『呕不能饮食』，东西吃不下去，一吃定会吐出来，寒则呕 吐。实际上你不要管它的温度，意思就是胃不蠕动了，因为太冷。这 个时候『上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近者，大建中汤主之。』 此处所谓的上冲皮起是因为肠胃过寒，没有食物在肠胃里，于是会看 到腹部主动脉的脉动，此脉动在腹部外面看起来就好像有头足般会 动，这就是中焦整个受寒造成的，原本小建中汤就可以解决，但是过 寒以后小建中汤是无法解决的，此时就是大建中汤证。 还有当中焦寒的时候，由于本身还有一些残余的食物在胃里面， 这时新的食物进不来，于是就会吐掉，而下面的食物跑到小肠里面来 供应我们的身体所需。小肠吸收营养后本来要交给上焦，但因为有中 寒所以交不上去，上焦无法收受，于是造成营气在肚子里面跑动，临 床上我们看到急性腹膜炎，也可以看到这种情形。还有一种是寄生虫跑到胸腔里面来，从肠里面跑到胆囊，再跑到胃里面，再跑到食道上 面，已经超过胃的上方，虫跑上来，看到的也是这种症状。气上到胃 脘看起来就『出见有头足』，实际上是肠气要往上走，小肠火要生土， 土又要生金。结果营气没有办法上来，就被堵在腹部这样跑来跑去， 出现于皮表时还硬硬的像有手足般，因为中下焦都太寒造成的。还有 寄生虫也有这种现象，病因虽都不一样，但是经方讲究同症同治。张 仲景选用蜀椒，蜀椒这个药本身就是杀虫的药，而且蜀椒是非常辛辣 的药，辛散而且性热，不但能够杀虫，也能够去上焦的寒，加干姜是 因为能够温中、温脾脏的寒。食入则吐，呕吐必伤胃津，经方中用到 人参，是因为人参可以将失去的肠胃津液补足，这就是大建中汤的功 能所在。

　　我们临症在使用大建中汤时，除了上述这种情形以外，还有遇到 上焦腹膜炎也可以用，还有胆道寄生虫等，都可以用到大建中汤。像 小孩子在嘴唇与下牙龈的位置上看到很多白白的小白点，就是肚子里 有寄生虫，也都是大建中汤证。此方如果把蜀椒拿掉，换成半夏，胃 太寒了用干姜来温中，半夏能够去水止呕，人参能够把吐过以后失去 的肠胃津液补足，这样处方正好可以帮助妇人因为怀孕害喜，过度吐 伤津液时可以用。张仲景出方时遇到病家只要被吐过，肠胃津液伤到 时就一定会加人参。临床上看妇人害喜都是因为胃太寒造成的，大家 看中医处方合不合理?你再看看西医怎么处理孕妇害喜，他只能说 「 害喜，我太太也是这样，没有办法。」如果是女的医生就会说： 妳 「我害喜比 还更厉害!」

　　连建伟：

　　《备急千金要方》里也有这条条文,“心胸中大寒痛”,作“心胁中大寒大痛”​。​“心胁中”也有一定道理,就如本篇第十二条的大柴胡汤证。大柴胡汤治“心下满痛”,“心下”实际上指剑突下偏右或偏左,即胆囊或胰腺的部位。按照我的理解,这个病就是现代医学的胆道蛔虫症。蛔虫窜到胆道里,还蛮可怕的,仲景确实看到这个病,所以描述得很逼真。​“心胸中大寒痛”,心下部位剧烈疼痛;“呕不能饮食”,呕吐、饭吃不下;“腹中寒”,寒邪在腹中;“上冲皮起,出见有头足”,蛔虫窜进胆道活动,有时腹壁会鼓起来,摸上去有个包块，里面有虫在动;“上下痛而不可触近”,拒按,按上去就痛的不得了。仲景没有说是虫病,说这是大寒痛,治疗用大建中汤。实际上大建中汤有杀虫作用。为什么?因为大建中汤的第一味药蜀椒就是杀虫的,乌梅丸也用到蜀椒。蜀椒温中散寒杀虫,干姜温中,人参补气温中,这称为温脏驱虫。我们学过乌梅丸,方中蜀椒、干姜、人参这三味药都有。再加胶饴,胶饴就是麦芽糖,能缓急止痛。服了药之后,可以吃点稀粥,并且要盖得暖和一点。​《金匮要略心典》云:“上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近者,阴凝成象,腹中虫物乘之而动也。是宜大建中脏之阳,以胜上逆之阴,故以蜀椒、干姜温胃下虫,人参、饴糖安中益气也。​”尤氏是说,阴寒凝聚成物,腹中有虫在活动,应该用大建中汤温脾阳,散阴寒,下蛔虫。 我们再学一个医案,很有趣。一个14岁的小女孩,喜欢乱吃东西,经常肚子痛,她爸爸以为是蛔虫,买了两粒宝塔糖。宝塔糖在大陆过去有卖,做成宝塔的样子,染了颜色,有绿的、有红的,让孩子觉得又好看又好吃,其实是用来打蛔虫的。吃了以后反而病情恶化了。腹中绞痛,时轻时重,痛剧的时候就腹中肠鸣,可以看到腹壁有突起,如头足攻动,呕吐剧烈,有时吐出蛔虫,大便不通,腹部胀满,也不能碰,没有表证,也没有热象,脉沉细而迟,舌质淡白,什么都不能吃,病势急迫。西医建议手术治疗。女孩家里没钱,不去手术,就请中医治疗。这位中医想到《金匮要略》这条条文:“呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之”,就用大建中汤去饴糖加伏龙肝治之。伏龙肝就是灶心黄土,能止呕。服药以后4小时,又是肠鸣,又是腹痛,泻出蛔虫一百多条,腹痛马上减轻了。次日,腹满痛、呕吐、肠鸣都消失了。之后用六君子汤调理脾胃而愈。说明这个方剂确实是治疗胆道蛔虫症的,其实仲景讲得很形象。