问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

　　胡希恕：

　　这是一段，病人有宿食怎么辨别呀?底下答“师曰：寸口脉浮而大”​，浮而大，浮也主热，大主实，实热之象;​“按之反涩”​，浮大这个脉应该滑，反涩，涩就是血不足了。里头热实，血不足，那就是谷气不布，里面有东西。胃有宿食，进不去东西了，当然也不能继续布谷气生津液，都不能了，所以脉涩，血少，津液虚，脉就涩。假设脉浮大而不滑反涩，​“尺中亦微而涩”​，微者，亡阳故也，此为无阳也，阳是什么?就是津液。尺中脉又微又涩，里面津液更少。​“故知有宿食”​，津液少，就是胃里有东西不能消化水谷了，所以发生这种脉，热是有，实也有，实在的实，但是津液虚。这是宿食应有的脉象，冲着脉也可知道有宿食，大承气汤主之，赶紧下宿食，这一切都解决了，脉也和了，津液虚衰也恢复了。

　　倪海厦：

　　『问曰：人病有宿食，何以别之?』宿食就是指停滞在身体里面 食物没有排掉。如何去辨症呢?张仲景就说：「我们有好几种辨症方 法」。首先说：「摸脉就可以知道」。如果病人的『寸口脉浮大，按之 反涩』，什么叫寸口脉浮而大?寸口的脉代表上焦的脉，如果你摸到 病人寸口的脉形很浮又大，代表上焦非常的热。结果你『按之反涩』 就是重按到骨边的时候，脉变得很涩，骨边脉代表里、代表下焦、也 代表阴。按到阴位时脉变得很涩，代表没有力、代表里面的阴不足。 中医讲的阴是指我们身体里面的津液，里面津液不够，上焦又热，『尺 中亦微而涩』，这代表下焦虚掉，就是阴液不足。所以『故知』，可以 知道这个人一定有宿食堵在里面。我们的食物残渣要排掉就是靠津 液，就是阴津，肠胃能够蠕动，就是靠阳。现在阳浮在上面，下面的 津液又不够，所以宿食就堵在里面，此时是『大承气汤主之』

　　连建伟：

　　前面讲了腹满、寒疝,本条开始讲宿食。​“宿食”就是停食,即饮食太过，停滞肠胃。宿食如果在上脘,可用吐法;如果到了胃之下脘,到了肠,就应用下法,这是治疗原则。​“人病有宿食,何以别之”,宿食为病,应该怎么辨别?“寸口脉浮而大”,因为是饮食积滞,未伤正气,身体比较好,所以脉浮而大,浮大是有力的脉象。但是“按之反涩”,重按是不流畅的,称为涩脉。​“尺中亦微而涩”,尺脉也细微而不流畅。为什么脉搏不流畅?主要是积滞在体内,使得胃肠气血运行不畅,故脉来不流畅而见涩脉。因此“知有宿食”,可用大承气汤来攻下。本条条文告诉我们,按脉既要浮取,又要沉取,浮取脉浮而大,而重按沉取,反而脉涩,说明体内气血运行不畅。所以诊脉要细心体会才能作出正确的判断。

　　下面讲一个有趣的医案:肖琢如是民国初年湖南的一个医生。江西人黄某,在湖南长沙做生意,开始患外感,医生治了十几天,病越来越重,就请肖琢如去治。黄某肚腹硬痛,手不可按,到傍晚身微热汗出,手足汗出更多,小便黄,大便不利,舌质鲜红,舌苔黄而不燥,脉沉实搏指。脉沉病在里,脉实按之有力,说明是个实证,并且《伤寒论》云“阳明病,手足减然汗出”​。看了之前的药方,杂乱无章,肖琢如就处方大承气汤。服药二剂后,下黑粪较多,能食少量稀饭,病愈十分之七八。肖又改用大柴胡汤,减轻大黄的剂量,二剂之后痊愈。黄某家中有个教书先生,平时也看医书,他问肖琢如:大承气汤证应当有谵语，这个证怎么没有谵语?大承气汤治疗腹中有燥屎,而你肖先生说是食积,是什么道理呢?肖琢如就告诉他:“​《伤寒论》云:六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎。……所以然者,本有宿食故也。宜大承气汤。​”

　　为什么会有燥屎?因为有宿食,饮食中的糟粕变成了燥屎,宜用大承气汤。肖琢如又云:“若《金匮要略》宿食篇,主用大承气汤甚详。盖宿食与燥屎,一而二,二而一，相去一间。​”宿食也好,燥屎也好,实际上是一回事,停食时间长就成为燥屎了。至于有没有谵语,可以不必拘泥。​《伤寒论》里描述的症状不是在每个病人身上都会出现,每个人的情况都不一样,所以对古书要活看,不能死于句下。小柴胡汤有那么多症状:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦,不可能在一个人身上都有。可能就出现胸胁苦满,或口苦咽干,或默默不欲饮食,“但见一证便是,不必悉具”​。大承气汤也一样,《伤寒论》关于大承气汤那么多,而后世归纳大承气汤证只四个字:“痞、满、燥、实”​。只要有痞、满、燥、实的问题就可以用,不是说非得有那么多症状出现才行。​“痞”就是感到痞闷闭塞，​“满”就是腹中胀满,“燥”就是大便干燥,“实”就是出现腹痛,或者脉按之有力,这就是“实”的表现。只要出现痞、满、燥、实,就可以用大承气汤。所以读书要灵活。叶夭士说如果子孙不是很灵活,就不要学医,这是他的遗嘱。因为医生不会灵活的辨证,是要害死人的。鲁迅先生是个文学家,他说子孙如果没什么大的学问,就不要做空头的文学家,随便做个工作就好了。这也是对的，没有文学细胞,一定要他写文章,也是没有出路的。