问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支

　　胡希恕：

　　底下又深一层地问，四饮的名字虽然知道了，这四饮有什么不同呢?下面一个一个解释了。先解释痰饮，​“其人素盛今瘦”​，本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在瘦了，人身上的胖瘦主要在水分的多少，现在大家都清楚，人体中水分大约占百分之七十几。津液不行，水不化，停在身体里不化，津液不行就无以充形体。人身上的形体里头水分多得很，中医里都叫津液。水不化津液，在里面停着，所以人瘦，形体上在组织里水分很少，以前挺胖的人现在瘦下来了，喝下去的水都流到肠胃里去了，​“水走肠间，沥沥有声”​，水从胃到肠，有水声了，这就叫痰饮。人喝水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来，水跑哪儿去了呢?都流到胃肠里了，走于肠间，沥沥有声，这就是痰饮的一种征候，这种饮叫痰饮。这个水变成痰或者饮，痰饮要分别开，稠黏者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起概言之“痰饮”​，首一条就把“痰饮”部位、状态都谈了。“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”​，说饮后水不往胃肠去了，流在胁下，怎么叫悬饮?它悬于胁，在胁下悬着，古人起名字很有意思，就像悬在胁下似的，一咳唾就引着胁下痛，甚至胸胁全痛。悬饮与痰饮不同，饮是水流在胁下，要是咳唾，这个地方就痛，这叫作悬饮。

　　底下是溢饮了，​“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”​，还有一种水流行，归到体表，它说的“四肢”就代表外界体表了，主要在四肢，四肢感觉沉重，本来应该汗出而不汗出，这句话(的意思)大概溢饮，都是表证多，像咱们讲大青龙汤，​“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时”​，那个(大青龙汤)就是溢饮，​“无少阴证者，大青龙汤发之”​，这都是表证，本来当汗出，水气都在体表呢，一汗出则水气不能停蓄在这儿(体表)​，就随汗排出了。如果它不汗出，那就流到四肢皮肤肌肉，所以身体疼重。这种水气流到四肢的疼，​(即)我们讲的湿痹之证，尤其四肢常疼。也感觉沉，风湿、风水这一类大概都有外邪。这叫作溢饮。咱们喝水都喝到肠胃里，而溢饮者则溢到外，往体表上来，溢者溢于外叫溢饮。

　　最后讲支饮，​“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”​，从下往上谓之“支”​，支东西的支，支饮者，饮往上，这波及肺，后面说有肺水，就指这个说的。饮冲逆于肺，所以“咳逆倚息”​，咳，咳嗽;逆，上气谓之逆;倚，凭倚东西呼吸;息，一呼一吸谓之一息，那就喘了，靠着东西而不得平卧。气短，里有饮，支饮发生于胃，胃有水饮就气短，水饮压迫横膈膜嘛。要是平卧，往上压迫更厉害，坐着靠着某个地方，水就下呀，往上压迫得还轻点，所以他不得卧。​“其形如肿”咳喘得厉害，脸大概也要肿的，这是咱们常见到的，痰饮、哮喘、咳嗽多有这样的，眼胞起码肿，这就叫作支饮。支，由下以支上，饮往上冲逆，高到肺部，所以有咳逆倚息不得卧的反应。

　　上边文字别看很少，这一段要是考试的话，常出题。​《金匮要略》里面最整齐的莫过于痰饮和水气，有四种，四种是什么样子?出题容易出，我记得考试出了好多回了，拿这个出题。这是就水的处所、在人身的部位及它的形象而分四类，底下就是与脏腑的关系了。

　　倪海厦：

　　首先问张仲景：『问曰：四饮何以为异?』如何区分这四种饮病呢?张仲景说：『有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。』如何去分别呢? 张仲景就讲『其人素盛今瘦』，一个人原本身材很强壮，突然间无原 因的一直瘦下来，『素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮』。有 痰饮的人，水会跑到肠里面。水进入肠间的时候有两种状况，如果水 在肠内跑的时候，病人的大便一定是呈瞬间水泄下来的样子。如果大 便是硬的，而肠里面又咕噜咕噜的叫，表示水是在肠壁之间，就是在 肠的外面，跟肠里有水饮是不同的，水会入肠就是痰饮造成的。我们 正常状况应该是喝了水以后到胃里面就会气化，如果中膈上面有痰 饮，我们饮食后食物与水到胃里面，食物会消化，但是水进入以后就 没有办法完全气化。因为有痰饮在膈上面，使得小肠的热力不够，没 有办法把水完全气化掉，这个时候水就慢慢从肠壁渗出去就渗到小肠 壁的外面，肠外面都是腹膜，于是水就停留在肠与腹膜间的地方。

　　还有『饮后水流在胁下， 唾引痛，谓之悬饮』，我们平常喝水 欬 咕噜一声就下去了，悬饮病人就不是这样，水喝下去就往肋旁走到胁 下，喝水越多积水就越多，水流在胁下后，水一涨满就咳嗽不止。平 时我们咳嗽时横膈膜自然会往上升起来才是正常的，结果病人横膈膜 升起来的时候还要同时带动这些胁下停水，当然就很痛，这叫做悬饮， 水好像是悬在胸腔里，故名之。一般来说西医来看悬饮的话，西医叫 它『浆液性肋膜炎』，像水浆一样停积在肋间。我们前面刚刚讲的痰 饮，常常肚子里面咕噜咕噜有声音的，西医可能叫「慢性胃病」，中 医叫做痰饮。『饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重， 谓谓之溢饮』，就是喝水喝下去以后没从小便出去，却跑到四肢上， 这叫做溢饮。溢饮，中医叫做皮肤水肿，西医直接叫水肿。『 逆倚 欬 息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。』中医叫做支饮，西医叫做胸水， 表示是胸腔里面积水。刚刚讲的悬饮是水停在肋膜中间。支饮，水已 经跑到肺里面去了。水在肺里面，造成病人咳逆，咳嗽咳得很厉害， 『倚息』就是病人不能躺下去睡，只能坐着休息，又一直咳不停，然 后躺不下去，一躺下去不得了，马上就咳。身体看起来『形如肿』， 并没有真的肿，这种中医叫做支饮，西医叫做胸水，胸腔里面有积水， 这是中西名词的不同。你如果得到的水气病而兼具表症，这个是伤于外感。如果是内因造成的，你就要小心，我先看你是什么样的人，先 看看相，确定你是被害者还是害人者，你是被害者我看的出来，你是 害人者也绝对逃不过我的眼睛，一定看得出来。简单讲这四种病，饮 的成因由于内伤，『饮之成由内伤』，所以情志方面的病也会内伤于人。 大部分治饮病的方式，我们经方家取四字真诀，叫做『温阳利水』， 治里有水的病我们一定是温阳，让病人的阳气回复起来，同时把已经 造成的饮去掉，就是把积水排掉，所以在饮病篇里面我们看到非常多 的排水药。后面会有一篇水气病脉证，水气跟这个饮病看起来很类似， 但是实际上是不同的。饮病是由内因发出来的，水病是由外感进来的， 中医就分这两种，到底怎么样再细分痰饮、悬饮、溢饮、支饮，我们 后面讲解条辨的时候诸位慢慢就会知道。

　　连建伟：

　　下面我们学习一下巢元方的《诸病源候论·痰饮病诸候》:“流饮候:(流饮就相当于痰饮)流饮者,由饮水多,水流走于肠胃之间,漉漉有声,谓之流饮。悬饮候:悬饮,谓饮水过多,留注胁下,令胁间悬痛,咳唾引胁痛,故云悬饮。溢饮候:溢饮,谓因大渴而暴饮水,水气溢于肠胃之外,在于皮肤之间,故言溢饮,令人身体疼重而多汗,是其候也。支饮候:支饮,谓饮水过多,停积于胸膈之间,支乘于心,故云支饮,其病令人咳逆喘息,身体如肿之状,谓之支饮也。​”巢元方是隋朝的太医令,是个了不起的人。他对痰饮病的病源论述得很清楚,认为四饮都是由于饮水太多所致。现代人提倡多饮水,而其实饮水并非越多越好,应该适度。我们中国人奉行孔夫子的中庸之道,就是凡事要适度，饮水亦是如此,不能喝得太多,特别是不能暴饮,否则就要生病。小时候,我听外祖母讲,有个贩子长途跋涉,又渴又累,一口气喝了七八杯冷水,结果就得了臌胀病。民国时期,浙江台州有些人做善事,在山路边盖个亭子让行人歇歇脚,还放些茶水让他们解渴。但是他们往往在茶水上撒一层米糠,这样路人就不至于一口气把水喝完,要把糠吹一下,才能喝一口,再吹一下,再喝一口。这样才不至于因为暴饮而伤了身体。​《素问·经脉别论》说:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。​”这是水液代谢的正常过程,一旦失调,则水液停聚而成痰饮。