病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

　　胡希恕：

　　“病者脉伏”​，咱们说脉沉为有水，​“伏”是沉得更厉害，水更重。古人说的脉伏，你推动脉管才能够摸得到，足见沉得更厉害，​“伏”这个脉沉而且也是微细。脉伏，饮最重了。“其人欲自利”​，这个人希望泻下才好呢;而“利反快”​，虽然下利，反倒畅快，不苦于下利，也就是说这个人脉伏、下利，但下利他高兴，一下利他感觉舒服。​“利反快”​，一下利的时候感觉心中畅快。“虽利，心下续坚满”​，可虽然他老这么下利，心下续坚满，坚满，摁着像石头那么硬，一般其他的结了(比这种结要轻)​，水要真结了，更硬得很。它不是水的本身，是它那块组织表现的证候。这就是：水要出去，生理上反应也有这些，下利，利反快。但是虽然下利，心下续坚满，还是坚、还是满，一点也不减轻。

　　这就是留饮不去，在哪儿不去?就是在心下不去。​“欲去故也”这块有留饮不去，所以在病的机转上看出这个问题，人的身体本能上打算把它驱逐出去，所以下利，但自然良能达不到，虽然下利了，还是那个满法，就是“欲去而不能自去”这么个道理，这个地方讲得挺好，辨证辨得挺好。所以怎么样子呢?干脆得下水，用甘遂半夏汤主之，甘遂下水的力量相当凶了，咱们讲陷胸汤、十枣汤的时候讲过了。这个方子用起来要千万注意，它有相反的药，甘遂不能跟甘草搁一起，他给搁一起了，但是他用蜜煎，蜜解药毒。这个方子不是特意用甘草，因为这个病挺急迫，心下老这么坚满，跟着个急迫的情况，所以甘草应该用。这个方子我倒用过，一点不药人(害人)​。腹水用这个药真好使，我用它治过一个肝癌(患者)​，可这个人终究是死了，但活了挺长时间。半夏下气也利水，甘遂下水是没问题，两个搁一起呢，就治心下坚满。芍药、甘草是治腹挛痛的，脚挛急不是芍药甘草汤吗?上面这么坚满，肚子也要发挛急，起码要拘急，所以他用芍药，或者也痛。假若心下坚满，二便不利，腹较挛急，拿手按也有抵抗，这个方子可用。不必痛了，痛更是芍药证。

　　芍药这个药咱们说它有收敛作用，但古人说它利水，这(我)在临床上没有很多的体会。但是我们治下利都用芍药，一是治腹痛，二是说芍药于下利有好处，可能是祛水分。在一般利尿药里面搁它(芍药)很少。——由于这些矛盾的看法，我们不敢确定它是一个利尿药，它治腹痛、治胀满是肯定的，芍药在这儿用主要治腹胀感、发挛急、腹急。同时上面是心下坚满，它用半夏、甘遂。这个方子可用，我敢负责任(地说)​，不会有什么中毒现象，我用过挺好使，只要是二便不利。可是甘遂在临床上应用，它是毒药，对于咱们一般的肝病有腹水最好不用它，我们迫不得已用的时候，要加扶正的药，十枣汤就是，大枣大量用，才可以叫十枣汤。当然但凡能不用还是不用好。因为治病若把胃气治坏了，再有腹水非死不可，活不了。甘遂是猛竣的泻下药，有毒，对肝更不好。虽然书上提到像肝硬化腹水(的症状)​，心下坚满嘛。肝硬化腹水，尤其上腹部它往外，特别硬而满，还老是那样子不见消。也就因为这个，遇到肝癌腹水我就给用上(甘遂半夏汤)了，效果还是相当好的，后来我治肝再没用它，因为开了这方子，药房不给你抓，甘遂反甘草，十八反大家都知道，你还得下注脚，不然的话药房不给抓的。

　　倪海厦：

　　所谓[病者脉伏]，伏脉就是不容易摸到它，脉躲在很里面。病人 出现脉伏的时候，有时还坐在那边讲话没事一样，可是你几乎摸不到 他的脉，这并不是身体虚，而是他水气太盛了，这种饮病就是留饮， 水太盛了。因为水把血脉压下去，所以摸不太到病家的脉，这种人的 症状就是拉肚子，拉很多的水利出来，拉完以后会比较舒服一点，过 了一下慢慢又难过了。[虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也]，在 中间胸膈横膈膜一带，整个环绕胸腔一圈的位置，病人的感觉是躺平 的不舒服，斜坐着比较舒服，这个时候还不算严重，斜坐的很舒服， 然后会下利。你问病人说：「有没有上厕所?」「有啊，刚拉完后还好， 但是慢慢的又不舒服了。」这就叫做留饮。张仲景为什么称做留饮? 是因为留饮的意思就是饮去了以后，又慢慢的累积回来。其它的饮还 有出路，饮到了很严重时就没有出路了，连大小便都没了，此时饮停 在中间，这就比较严重了，此时我们要开很强的药来去饮。这里的饮 还有出路，因为仍有『欲自利』，就是自下利，表示还有出路，所以 病人拉出水以后，会稍微纾解一下，但是慢慢的又流回来，你可以看 到病人的症状就是这样子。实际上看的时候都是在胸膈里面的肋膜间 有积水，有时水已经渗到肺叶的下方了，但是肺里还没有积水，肺里 面有积水的话，这个方剂就没有用了。这个水慢慢的渗在肺的下方， 然后这个饮还会慢慢进入肝脏与脾脏的周围，甚至于连这些脏的下方 都塞满了水，就是脏的外面，膜的里面都是水了，这是饮进入人体最 深的地方。这个地方没有管道可以将水排出来，一般有管道的饮可以 自己排掉，这里没有管道排水，于是水就停在里面，所以『心下续坚 满』，胃区又硬回来了。如果你给病人吃一般的西药利尿剂，吃下去 以后水被利掉，但是利完以后过一下子水又回来，西医就遇到这个问 题，没有办法把停在人体最深的水饮去掉。张仲景说「这个很简单。」 第一个，我们用强力利水的药叫甘遂，甘遂这个药是大将，攻水的大将，甘遂如果攻不掉的积水，病人就差不多了。甘遂力量非常的强， 甘遂本身就是专门通利中膈的水。我们加了半夏，半夏能利水利尿， 能够把水导到小便排出来。这个处方最厉害的地方就是选用了白芍， 白芍我跟大家讲过，我们脏腑的下面都是静脉聚集的地方，当水饮聚 在膜和脏下方的位置里，白芍性酸主收敛，一收，水就被逼出来。水 出来后往外走，用甘遂将在上的水吐出来，然后用半夏把下焦的水从 小便排出来。因为此方利水力量很强，一定会伤到肠胃的津液，所以 就要加甘草，这就是甘遂半夏汤证。甘草我们要用炙甘草，怕病家津 液丧失太快，张仲景只有在这个方子里是甘遂跟甘草两个并用，平常 使用甘遂时我们都取它的药性强峻、剽悍、威猛。「老师，这里怎么 加入甘草来缓它?」其实就是因为伏饮停留在人体太深的地方不好去 除。如果光是用甘遂的话，就变成外面的水走了，里面的水还没走而 甘遂的药力就已经散去。甘遂吃下去大概只在我们身上停留三个小时 到三个半小时左右就没有了，这是毒药。中药里的毒药进入身体约三 个小时到四个小时就会消失，没有超过四个小时的，而西药的一颗药 可以藏在你身上二十年都不走。因为怕甘遂走太快，希望让甘遂下去 以后能透达到最深层的地方、没有通路的地方，让甘遂来通这些水饮， 靠白芍的收敛性把内脏里的停水挤压出来，最后靠半夏把水饮利出 来。甘遂能够深入人体最深处靠的就是甘草。如果没有甘草的话，甘 遂经过肋骨时一下子就没了。喝这个药如果没加白芍，喝完后水排掉 些，但是过一下又回来了，所以你只吃甘遂半夏会是下完水利后，水 再慢慢回来，仲师的用方用的很高明就在这里表现出来了。『右四味， 以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎。』用蜂蜜来和药， 最主要是因为蜂蜜能够解半夏的毒，还有也能够解甘遂的毒，这个药 是用汤剂来服的。

　　我们用半夏的时机一般是用在中膈积水，大家拿到一粒一粒的半 夏完全是生的，半夏用水泡过、再洗过以后晒干就是我们用的生半夏。 我讲的生半夏是刚从泥土里挖出来的半夏根，一颗一颗小小的种子， 上面泥巴很多，泥巴不要去掉，直接放在那里，要用的时候把泥巴冲 掉，丢在水里面洗净备用，这叫做纯生的半夏，纯生的半夏能去至高之水，是脑积水时使用的。很多人死在脑积水，西药现在对于腹部、 肚脐以下的水他能够用利尿剂来利掉，还有全身性的水肿，西药也有 利尿剂，有时打针下去也能够让病人发汗发掉停水，这跟中医的观念 是一样的。可是脑袋里的水去不掉、胸腔里的水去不掉、肝病造成的 腹水也去不掉，西医只能使用针管来抽水或是置入小管来排水。而生 半夏之功，是能去至高之水，所以遇到脑积水的时候我们必须使生半 夏。大家要问：「老师，生半夏有毒!这个时候我们应该要加生姜。」 如此一来那就完了，这会变成只去中膈的水，脑积水就不能去除了。 这个时候生半夏就是单一味的药在用，本来生半夏就是毒药，我们要 以毒来攻毒才见效。生半夏如果这样子用的话，诸位看生半夏，如果 把泥巴洗掉然后丢在水上面，生半夏立刻就浮到水面上来，它质很轻， 性也就很轻，所以如果直接生的入药，它就直接进入脑部去利水了。

　　连建伟：

　　患者有水饮停留于体内,故称“留饮”​。水饮内停,阳气不通,所以“病者脉伏”​。​“脉伏”指脉很沉,推之着骨才可得。有留饮的患者,未经攻下,忽然想拉肚子,拉出了反而觉得舒服,这是留饮有欲去之势。虽然这样,但疾病并没有得到根除,因此心下部位还是痞硬胀满。留饮有欲去之势,治疗当以攻逐水饮为主,以甘遂半夏汤治之。这个方很有意思,共有四味药,其中甘遂和甘草是相反的,一般情况下不能同用,因为两者配伍后甘遂的毒性会增强。但本方中两者相反相成,使攻逐水饮的作用更为强烈,使水饮得以尽去。方中半夏散结除痰,芍药配伍甘草酸甘化阴,使攻逐水饮不致太过而损伤人体阴液。四味药同煎,去渣,再加入白蜜同煮,白蜜甘缓以安中。甘遂半夏汤专门是攻下的,通过攻逐之法使留饮排出体外。 《备急千金要方》中记载了本方独特的煎服法:甘遂、半夏同煎,芍药、甘草同煎,再加蜂蜜和这两种药汁一起煎,顿服之,这样可以减少毒性,增强功效。对于《备急千金要方》的煎服法,陆渊雷比较赞同,他在《金匮要略今释》中记载:“据《千金》,盖甘遂、半夏同煮,芍药、甘草同煮,复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草,此煮法似有深意,当遵用之。​”陆渊雷是民国时期著名的医家,写了《《金匮要略今释》​、​《伤寒论今释》,创办了大陆最早的中医函授班,后来很多大陆的名中医就出自于这个函授班。接下来我们学习一个医案。​《续名医类案》,是清代名医魏玉璜写的,他是杭州人,跟叶天士同时期,但比叶天士稍微晚几年。明朝有一部《名医类案》,收录了明朝以前很多名医的医案。到了清代,魏玉璜考虑《名医类案》是编到明朝为止,之后又有很多好的医案,应该也收录成书。​《续名医类案》中记载了这样一个医案:“吴孚先治西商(当时已经有外商)王某,气体甚厚(指体质很强壮),病留饮(得了留饮病),得利反快(拉肚子反而舒服),心下积坚满(但是拉过以后胃脘部还是坚硬胀满),鼻色鲜明,脉沉,此留饮欲去而不能尽去也。用甘遂、甘草、半夏、白芍,加白蜜五匙顿服,前症悉痊。或问甘遂与甘草,其性相反,用之无害而反奏效,何也?曰:正取其性之相反,使自相攻击，以成疏瀹决排之功(通过这两味药相反相激以相成,使水饮尽去)。"还有一个秘方,是治疗肝硬化腹水的。肝硬化腹水可以通过逐水来治疗，甘遂有逐水作用,但有毒,所以就用甘遂研末敷在脐上,然后再煎甘草汤给患者口服,这样腹水就会很快消除。这个秘方就是利用甘草与甘遂相反相成以攻逐水饮,同时由于甘遂是外敷的,又不会造成中毒。