问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？

　　胡希恕：

　　这是问先生，病人“苦水”​，病人的水病很清楚。样子呢?面目身体四肢皆肿，小便又不利。你给他诊脉，不说是水的病，反说“胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘”​，​(患者的真实情况)如师所言，那么患者的脉是怎样的呢?底下师曰，说他这个病，​“寸口脉沉而紧”​，沉是有水，紧为寒。由于“沉紧相搏，结在关元”​，有寒、水相结在关元那个部位。这个病不是一朝一夕了。“始时当微”​，开始的时候，他不察觉，尤其年盛、年富力强的时候更不在乎，​“阳衰之后”​，年事稍长了，古人是这么个看法，年事稍长则阳衰阴进，都是这样子啊。​“营卫相干”​，营卫不相协调了，阳越来越损，阴越来越盛。​“结寒微动”​，就是结在关元的寒水之气，这个时候略微动了，肾气也上冲了。​“肾气上冲”不是仲景的话，是后世注家的。​“喉咽塞噎，胁下急痛”​，这是气冲，气上冲咽喉，这是根据奔豚气的看法，说咽喉发堵塞，胁下发急痛。

　　那么这个医生要是不错治呢，也到不了现在这个情况。​“医以为留饮而大下之”​，其实它是气上冲，气往上冲，你要吃泻药的话，​“气击不去”​，气与下药相冲击，那个(气上冲的)病除不了的。后来一看“下”不好，就“重吐之，胃家虚烦”​，咱们前面在《伤寒论》里讲过，用吐法，胃丧失体液、津液，要发烦热的，所以“虚烦”​，虚者指吐伤津液，胃中燥要发烦，所以“咽燥欲饮水”​，​“吐”伤胃液最厉害。“小便不利，水谷不化”​，胃气虚了。​“面目手足浮肿”​，胃虚了，它总是要发生水证，以前就有寒水结于关元，胃一虚，外边就要肿了，就是前面讲的那个道理了，不重复讲了。那么大夫看了有浮肿了、有水了，这才看明白，又用“葶苈丸下水”​。葶苈丸前面讲过了，就是葶苈大枣泻肺汤弄成丸药。​“当时如小瘥”​，吃这个药的时候就像好一点，可是“食饮过度，肿复如前”​，当时好只是一时的。水肿是有这种情况的：要是用攻击药，当时是好一些，但是胃气已经虚了，那也是错的(治法)​，过后还是要复来的。

　　“胸胁苦痛，象若奔豚”​，气(上冲)总是没治呀，主要的矛盾在这里，​“胸胁苦痛”​，气老往上攻嘛，形象就像奔豚病似的，上冲胸咽。​“其水扬溢”​，由于气冲，水气更厉害了，则“浮咳喘逆”​。浮指浮肿说的，尤其面目总要浮肿的。逆指的是上气而逆。就是因为气上冲，夹水气上冲，所以要浮肿，也要咳喘而逆。那么这个时候应该要抓主要矛盾，​“当先攻击冲气令止”​。冲气一止，一切都好了。​“乃治咳;咳止，其喘自瘥。先治新病，病当在后。​”新病指什么呢?是指大夫误治出来的情况，就是气上冲得厉害，这是新病。老病就是结在关元，这是老病了，然后再慢慢治。这一段，没有丝毫意思，拉杂不休，这个句子的文章也不像张仲景的话，它这四六句都是南北朝晋以后的文字，所以你们念古文就知道了，韩愈起八代之衰嘛，到这个时候，都是四六句，你看他这文字排列得全是，没有什么意思。

　　这个(病症)像什么呢?就像前面讲的痰饮篇服小青龙汤后的那一系列辨证差不多。先治气冲，这个也是这样子。是从那里(服小青龙汤后系列辨证)套出来的，所以，这篇肯定是后人所附的。当然，还不是王叔和(所附)​，王叔和还不这么笨。这篇文章的这一段，一点意思也没有。你们回头想一想，这个病就是学生这么问：这个人(患者)本来当时就是个水病，很清楚，面目、四肢、身体皆肿，小便又不利。​(学生问老师)你给他看病，你怎么说那些(胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘)呢?​(老师)就解释这一段。没有什么大意义的，不应该搁这个地方。我想，这一段都是后人所附。冲着文章，冲着意义，在水气篇里都没有什么必要。底下讲具体治疗了，很重要。

　　倪海厦：

　　『问曰：病者苦水』全身都水肿，『面目身体四肢』也都肿了，小 便也不利，这是标准的水肿。病人『不言水，反言胸中痛』意思就是 『我没有感觉水肿得难过，就是胸里面闷的很难过，胸中有痛感。』 『气上冲咽』，感觉气一直往上冲到咽喉来。『状如炙肉』好像喉咙里 面被热水烫过的感觉。『当微 喘，审如师言，其脉何类?』这种情 欬 形病人水肿的很厉害，结果反而不会为水所苦，只有一点喘咳，张仲 景说：『寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒』，这是上焦心脏力量不够， 即胸阳的力量不够就是寒。『沉紧相抟，结在关元』心脏有问题时， 寒一定会结在下焦『关元』位。关元是小肠的募穴，心和小肠相表里。 实际上讲寸口脉就是指心脏，临床上看，得到水肿的病人都是心脏力 量不够，张仲景讲寸口脉，实际上就是直指心脏。会『结在关元』， 就是冷结在关元，过去我在介绍任脉的时候，我跟诸位提到关元是我 们急救心脏病的大穴，当心脏跳的不是很正常时，甚至于会跳跳停停， 关元一针下去心脏跳动就会正常，这就是因为冷结在关元。刚开始冷结关元时是很轻的，我要大家常常灸灸关元，就是想一开始有结时就 去除掉，将来就不会有水肿。当『年盛』，年轻时『不觉』，没有什么 感觉，可是实际已经有冷结在关元了。等到『阳衰之后』年龄比较大 了以后气血两虚，阳不足的时候，寒结就开始发作了，所以这个病从 很早就开始了。『结寒微动』会造成『肾气上冲』，这个肾气会从关元 穴往上冲，因为小肠有寒结在里面，原本很热的肾气无法在此停留， 结果热气自然会往上冲，于是造成病人『咽喉塞噎，胁下急痛』。医 生一看到：『病人的喉咙堵到，胸胁又难过，认定病人有留钦!』的确 是看起来很像有留饮，大家记不记得讨论苓甘五味姜辛半夏汤证时， 就有气上冲胸，咳满逆胸，胸胁苦满等症状，误导了医生的辨症，其 实不是留饮，是冷结关元，结果当然是采用攻下法。攻下了以后，『气 繫不去，其病不除』，攻了半天病人还是气上冲胸，没有改善。没有 改善时又采吐法『重吐之』。吐了以后，胃家津液虚掉了，就『胃家 虚烦』，结果造成病人『咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化』这个时 候开始面目手足开始浮肿。看到水肿时，医生又给他葶苈丸来下水， 刚才那个方子其实就是葶苈丸。攻下了以后刚开始觉得好一点时，结 果病人又饮食过度，于是肿又回到原来的状态。所以我们时常看到水 肿病人，西医给他吃利尿剂，小便排出很多后，病人变得很瘦，体重 下降，但是没有多久就又肿起来了，这种利了水然后水又回来的案例 屡见不鲜，就是这个原因，张仲景要说的就是这个。有时候我们帮病 人利尿一次就好了，但有时病人水利掉后又再来，我们也会遇到这种 现象，就是因为有寒结在关元，这病兆是从很早以前就开始有的。结 果『胸胁苦痛』，胸及两胁肋很涨满，看起来好像奔豚，『其水扬溢， 则 喘逆。』『当先攻击冲气令止』攻击冲气令止，一般我们用苓桂五 欬 味甘草汤。只要遇到有冲气上升时，我们都会用茯苓、桂枝、五味子 来降其冲气，然后冲气下降后，如果咳嗽还有，就用苓甘五味甘草姜 辛汤，如果喘好了，我们就开始先治新病，就是治原来的病。关于寒 结小肠，我们常常用的是灸关元，这种病是从小就开始的，陈寒在关 元。这个『寒在关元』代表的意义很多，因为关元是小肠的募穴，小 肠不通利的话就会引起心脏的心律不整，小肠在中医理论中是有热度的，所以被定义为火，因为它很热，寒结在这里，小肠蠕动就会变慢， 此时就已经不正常了。但是西医不会去管它的：『这个没有什么。』我 们如果有宿食堵在小肠里面，我们是用小承气汤来治，如果比较轻的 话，用麻子仁丸。如果是寒堵到了，小肠的火就会降下来，小肠本来 就是吸收营养的大本营，变寒的话营养就没有办法正常的吸收，体力 就会衰退，遇到这种情形，我们帮病人利尿后，病人的气还是往上冲， 还是有水肿时，我们就直接来降其上冲之气，不要再去利水，使用像 苓甘五味这种汤剂来治疗就可以了。

　　连建伟：

　　“病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类?”​“苦",指病情相当严重，​“苦水”,指病人苦于水气病。由于水肿相当严重,故病人出现面目身体四肢水肿,兼有小便不利。老师诊脉后,不说水肿的问题,反而说病人胸中痛,气往上冲到咽喉部位,就好像有块烤熟了的肉块阻塞着。​“炙肉”的“炙”,“烤也”​。除此之外,病人还会有比较轻微的咳嗽和气喘。​“审如师言”,就是从“脉之”到“当微咳喘”的这一段话,跟病人的临床表现是一致的。​“其脉何类”,老师是如何从病人的脉象上诊断出来的?病人的脉象是什么情况呢?“寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相抟,结在关元,始时尚微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛”​。​“寸口脉沉而紧”,沉主水,紧主寒,水寒之气结在关元部位。关元,在脐下三寸,是在任脉上的一个穴位。冲任跟肾的关系很密切,寒水之气结在下焦,在开始的时候,寒水之气相对微弱。​“年盛不觉”,就是年纪壮盛的时候，病人并不觉得有任何不适。到了阳衰以后,如女子五七阳明脉衰于上,男子六八也要阳衰,亦即到了一定的年龄以后,阳气衰落到一定的程度,营卫就不和了。​“营卫相干”,也就是指营卫不相和谐,互相干扰,进一步说,营即是血,卫即是气,故营卫相干就是气血不能调畅。​“阳损阴盛”,阳气一天比一天虚损，一阴寒之气就越来越厉害。​“结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛”​。寒气结在关元,慢慢地病邪就开始发动了。水寒之气发动的时候,因为任脉即脐下三寸的关元部位跟肾的关系相当密切,就挟着肾气往上冲。​“气上冲咽”,喉咙里头就觉得噎住了一样,好像有一块烤肉在那里,这是由于肾气上冲的结果。病人的胁下部位也感到拘急疼痛,这是气从少腹往上冲所造成的。这一段就告诉我们,病都是慢慢得来的,并不是一开始就表现得很明显。如这里所说的水寒之气,在开始的时候,是很轻微的,因此当年纪轻身体较好的时候,是不会感觉到的。等到年纪大了,阳气渐衰,营卫不足的时候,这种阴寒邪气就越来越厉害,当正气不能胜邪时,邪气就会来侵犯人体了。有一本明代的书叫《菜根谭》,书里说,老来的病都是年轻时招的。有些老年人身体很差,实际上就是年轻时不知道保养,拼命喝酒抽烟,打麻将到通宵,或者性生活不节制,他当时觉得很舒服、很高兴。但到年纪一大就倒霉了。所以说老来的病是少年招的,这话有道理。像这种水肿病往往是多年慢慢积渐而成的病。像肝硬化腹水,是日积月累而成的,但到爆发的时候就来不及了。又如肾病,也不是一朝一夕得来的,但到后来肾衰时,也已经来不及治疗了。肿瘤也是一样,到发作时大多已到了晚期。许多疾病,病根早就在身体里头,但觉发病时已到晚期。

　　“医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿”​。医生见到上述临床表现,以为是有水饮留在体内,于是给病人用大下的方法,如大黄、芒硝及巴豆等,下了之后,冲气还是不去。按理说,治疗这种冲气,应该用桂枝、茯苓等温阳化水的方法,通过温肾来降冲气,现在医者反而给予攻下,阳气因而大损,本是阳损阴盛,如今大下后阳气更伤,所以冲气不去,而病不除。​“后重吐之”的“重”,“再也”​。后来医者再给病人用吐法治疗,结果伤了胃气和津液。​“胃家虚烦”,就是胃里很难受,而且吐了以后胃就空虚了。吐后又耗伤了津液,所以“咽燥欲饮水”,而且小便也变得不通畅。另外,吐下以后伤了胃气,所以“水谷不化”,并出现“面目手足浮肿”​。为什么得此病呢?年轻的时候不觉得有病,到后来就犯出病来,再碰到庸医马马虎虎地处方用药,结果服药以后,病就越来越重。 “又与葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆”​。医生看到病人手脚和脸都肿起来了,就给他用葶苈丸,葶苈丸是用葶苈子做的丸药,有下水的功效,服药后好像略有好转,但是一方面这病不宜服用葶苈子这类苦寒药,另一方面病人自己也不能够节制饮食,结果没多久水肿再度加重,就跟从前一样,而且“胸胁苦痛”,即胸胁部位痛得很厉害,这是因为服苦寒药伤了阳气,胸阳不足所致。而肾阳不足,以致气上冲胸,就象奔豚气一样。​“其水扬溢”,除了肾中寒气往上冲外,再加水邪亦往上冲,影响及肺,故产生了浮肿、咳嗽、气喘等表现。​“浮咳喘逆”的“浮”,就是浮肿的意思。 “当先攻击冲气,令止,乃治咳;咳止,其喘自差。先治新病,病当在后”​。遇到这类因肾阳不足而致的冲气上犯,应当先治其冲气,使冲气不往上犯,然后再治咳嗽。咳嗽止了之后,喘也就自然会愈了。

　　“新病”,是指冲气咳喘。​“病当在后”,然后再治水肿病,这水肿病就是痼疾。在《金匮要略·脏腑经络先后病》里提到既有卒病又有痼疾,应当先治卒病,而后再治痼疾,就是这个道理。如今病人先有气上冲咽,出现咳喘的情况，本身又患了水肿病,由于这水肿病的时间已经较久了,因此医者应先治疗冲气,然后再治疗水肿。 这一条就等于讲了一个病案,这个病案很有意思,就是讲这个水肿病,跟过去年轻时受了水寒之气有关,年纪轻时不觉得,到了年纪大了以后,慢慢地就要犯病。然后医生误用吐下之法,使病情越加严重,最后还产生了其他疾病。在既有新病又有痼疾的情况下,医者应当先治新病,后治痼疾。