四逆散

四逆散方：

柴胡、芍药、枳实（破，水渍，炙干）​、甘草（炙）​。

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

方解

胡希恕注：本方实际是大柴胡汤去黄芩、大黄、生姜、大枣、半夏加甘草而成。柴胡、枳实、芍药均属行气解热药，但柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛。另以甘草和诸药而缓急迫，故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。

【讨论归经】本方证当属少阳病证。

【临证思辨】本方证的辨证要点：胸胁苦满或腹痛、大便溏泻者。本条所述明明是少阳病，而冠之以少阴病者，可有以下二义：①原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也。②由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加以鉴别也。不过验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。又由于本条所述或腹中痛或泄利下重之治，则痢疾有用本方的机会甚明，宜注意。本

方治阳痿效佳，如胡老治验案：薛某，男，38岁，1965年10月13日初诊。患阳痿不举已两年，服滋补之品甚多，不见效应。常有胸闷太息，少腹拘挛痛，小便急迫，下肢酸软，精神不佳，小劳则两眼发酸，视物昏花，苔白微黄，脉弦细。证属少阳太阳阳明合病，与四逆散合桂枝龙骨牡蛎加川芎汤味：柴胡12克，白芍12克，枳实12克，生牡蛎15克，生龙骨10克，桂枝10克，炙甘草6克，生姜6克，大枣4枚，川芎6克。结果：上药连进9剂，诸症均减，阳事已举，但尚不坚。上方加川附子6克、苍术10克，又服6剂而痊愈。


桂本四逆散方 （此方有疑问，生附子做散剂安全吗？与宋本此方差别大）

[原文]

甘草二两(炙) 附子大者一枚 干姜一两半 人参二两

[用法]

上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，咳者去人参，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。

【注】桂本四逆散是四逆汤改为散剂，此条文存疑待考！宋本四逆散是甘草 (炙)   枳实 (破，水渍，炙干)   柴胡   芍药四味等比例打散用。两者差别巨大，使用时需要特别注意。

[相关条文]

【11.39】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

　　[方义]

　　此宣达阳气、解除肝郁之方。

　　[主治]

　　阳气被寒邪所郁，形成热厥，四肢厥逆，兼寒热往来。但必须具有胸胁满痛，心下拒按，或肝气郁滞，脉沉等。此方治肝气郁滞、寒热、腹痛拒按、脉沉者有效.痢疾兼有寒热证者也有效。

　　按：仲景原文有“少阴病”三字，根据实践认为，绝不是真正阳虚的少阴病，乃貌似神非的证候。所以《医宗金鉴》云：“既无可温之寒，又无可下之热。”正说明这一点。

　　[药品]

　　炙草一至三钱 柴胡一至二钱 生杭芍二至三钱 枳实一至二钱

　　[加减法]

　　咳及下利者加五味子、干姜;悸者加桂枝;小便不利者加茯苓;腹中痛者加附子;泄利下重者加薤白。

　　[制服法]

　　将以上四味药共为细末，作为散剂，每服一钱，每日服二至三次，开水送下。或以所加之药煎水送服。

　　也可煎汤服：用水二茶杯，煎至半茶杯，去滓温服.

　　[用药大意]

　　柴胡升达阳气，故能治寒热往来，胸胁痛满，及由闭郁形成的厥逆证;芍药和肝，疏通血脉，故能治腹痛痢疾;枳实导滞，治心下拒按;甘草和中，以补正祛邪。

　　[禁忌证]

　　恶寒蜷卧、腹痛下利之四逆证忌之。因为这是四逆汤的症状。

　　[类似方剂参考]

　　(1)四逆汤：此治亡阳寒证、四肢厥逆之方。

　　(2)治痢疾的方法：这些方法对于泄利下重有互相启发之作用。

　　【历代用药经验择要】

　　1.少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，本方主之。(318)翰卿按:“少阴病”指脉微细而言，实际上本证的脉微细并不严重。根据实践，大多数兼有肝经郁滞之证。所以，除了轻度的寒热往来和心下不舒外，并没有其他的显著寒证，也没有其他的显著热证，更没有不敢吃寒凉食品的表现。所以，我认为古人“阳为阴郁”之说是正确的。原文“少阴病”三字，我认为，绝不是真正阳虚的少阴病，乃貌似神非的证候。​《医宗金鉴》​“既无可温之寒，又无可下之热”正说明了这一点。

　　2.鼻渊，由肝火上熏肺部，上下之气隔塞所成者，四逆散加吴茱萸、牡蛎甚效。(蕉窗杂话))

　　3.治痢疾累日，下利不止，胸胁苦满，心下痞塞，腹中结实而痛，里急后重者。(《类聚方广义》)

　　4.医案:诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也，暂拟四逆散一服，继以大剂寒凉为合法也。

　　翰卿按:本条辨证关键全在脉按之数大有力，爪甲鲜红，如果惑于脉沉细，面青肢冷的假像，而误投热剂，必致误人性命。(《伤寒论译释》)

　　映淮按:陆氏云:“四逆散即大柴胡之变方……绝非少阴证。本条四逆旧注为热厥，然热厥又非本方所能开，本方实治后世所谓肝郁之病。​”临床运用应以肝郁寒热，脘部拒按，脉象沉弦为标的。