大承气汤

　　[方义]

　　此排除肠胃中燥热、燥屎、宿食之重下剂，也系治里实里热主方之一。

　　[主治]

　　(1)阳明腑证，发热不恶寒或反恶热，谵语，日哺潮热，舌苔干燥，或黄，或黑，或有芒刺，大便燥结。

　　(2)热结旁流证，系阳明腑证，大便自利清水之证;或少阴病，自利清水，色纯青之证.

　　(3)阳极似阴之证，即少阴三急下证，如神昏不知人，身不热，脉沉傚有力，但舌苔干燥有芒刺。或自利清水，色青。

　　(4)宿食证，腹胀满疼痛，恶食，大便不利。

　　(5)奇恒痢疾，即痢疾在上午四时至六时前后偶有神昏谵语、喉塞咽干等现象之证。

　　按：此证如不急治，下午三时后即会死亡。详陈修园《医学实在易》。

　　(6)额部汗出如蒸笼.此系曾颖甫验案，详《经方实验录》。

　　以上六种疾病使用本方的主要关键，一般说来都必须具有腹部胀痛拒按的症状，脉必沉而有力，体必较健，且兼有热证表现。但在前三证中，舌苔或黄或黑干燥而有芒刺是比较肯定的;第四证，腹中胀痛拒按、大便不利最突出，但舌苔不一定会有芒刺，因为此证热势不太重;最后二证，腹部不一定完全胀满拒按，但脉象必沉而有力;第五证，只以大便不利或有其他里热证为重;第六证，只考虑它作用的效果如何，不必有其他顾虑。

　　[药品]

　　大黄二至五钱 厚朴二至三钱 枳实二至三钱 芒硝一钱半至三钱

　　[煎服法]

　　水三茶杯，先煎枳、朴，继入大黄，煎至多半茶杯时，去滓，再入芒硝，溶化后，温服。一服下利，停止后服。病证较轻者，共同煎之也可。

　　[用药大意]

　　枳实、厚朴导滞消胀;大黄、芒硝通便软坚。

　　[禁忌证]

　　(1)大便秘结兼有恶寒无汗之表证者忌之，恐外邪内陷也.

　　(2)大便秘结，不敢服食冷性饮食者忌之。这是寒实证，宜温下法。

　　(3)大便燥结，因于年老、久病、产后血液不足，或脉弱者，忌之。这是虚中夹实之证，宜补泻兼用。

　　(4)大便硬、小便少者忌之。因阳明尚未全实，服之恐大便溏泻也。

　　[类似方剂参考]

　　(1)小承气汤：此治腹胀满大便不太燥结的方剂。

　　(2)调胃承气汤：此治大便燥结而腹不胀满的方剂。

　　(3)黄龙汤：此治里实证兼里虚证的方剂。

　　(4)温脾汤：此治里实证兼里寒证的方剂。

　　(5)增液承气汤：此治里实证兼津液不足之方.

　　【历代用药经验择要】

　　1.伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，本汤主之。若一服利，则止后服。(212)

　　翰卿按:读本节后应有以下几点认识:①汗、吐、下法，必须使用确当，否则会损伤津液，形成严重的证候。②有恶寒绝不可使用本方。因恶寒是表证，本方为攻下峻剂，用之会使表邪内陷。③脑证状是由阳明病引起的，与脑本身发炎的脑症状(指邪入心包，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹治疗的脑症状)完全不同，临床必须辨别清楚。其次必须和白虎汤、白虎加人参汤、加减复脉汤证辨别清楚，以求投用无误。④遇见涩脉时，虽是死的先兆，但也应想方设法，以期万一之效，不可坐以待毙。我的经验可选用人参白虎汤、加减复脉汤、真武汤、黄龙汤等方剂救治。这就需要从各个方剂的使用上，细心体会，以求用之确当。⑤大承气汤证是可以预防的，在开始治疗时，需加注意。

　　2.阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但硬耳，宜本汤下之。(215)

　　翰卿按:本节前段至燥屎五六枚，正是大承气汤证。后段含有斟酌之义，从“宜”字上可以体会出来。山田氏主用小承气汤，汪氏主用调胃承气汤，陆氏谓当随证择用，都说明了这一点。文中所指“能食”​、​“不能食”​，是测知肠中结滞微甚的标准。​“胃中必有燥屎五六枚”​，是腹诊得知，不是从不能食推断来的。

　　3.汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也;须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜本汤。(217)

　　翰卿按:陆氏认为“此为风至表虚里实故也”二十八字是后人旁注，传写误入正文，当删。根据陆氏之说，把前后二段连接起来，的确明白确当。但中间一段对于诊断是否也有启发价值，择要分析如下:成氏云:汗出为表未罢，根据这句话，似乎汗出一证，有表未罢的可疑。我的看法，不如从无汗一证体会比较确实。因为汗出多系阳明表证，兼这种表证者很少，即或有之，必然兼有恶风寒，故不必对此有怀疑也。方氏云:过经谓宁迟迟，非谓待十三日后也。成氏云:须过太阳经无表证乃可下之，下之若早，燥屎虽除，表邪乘虚复陷于里。以上都说明伤寒下不厌迟的道理，对于使用下法确是必要的启示。

　　4.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足录热汗出，大便难而谵语，下之则愈，宜本汤。(220)

　　翰卿按:“挚染”是不断出汗之意，为热聚肠胃的一种表现。潮热，手足汗出，大便难，谵语四证，都是可用大承气汤攻下的证候。但必须太阳证已罢，太阳证未罢，虽具有四证，也不可单纯使用攻下法。就是太阳证已罢，还应该从脉象、腹诊、及其他方面进一步检查，方能更为准确。不然，对调胃承气、小承气、白虎等汤证，难免会混淆不清。

　　5.阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜本汤。(238)

　　翰卿按:“燥屎”为使用本方之目标，诊断燥屎主要靠腹诊，凡有燥屎者，腹部必然拒压。陆氏云:“绕脐痛者，燥屎在横结肠也”​。或腹中有坚硬之粪块可以触知，而且必然有日晡潮热、手足然汗出。其余如谵语、舌黄黑而燥、或高热不退、大便不通、或脉迟身冷等证更是经常兼见的。所以，我们遇到这些症状，考虑是否燥屎存在，都必须检查腹部。

　　6.病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之;脉浮虚者，宜发汗。下之与本汤。(240)翰卿按:下午三至七时之发热，是阳明病的症状之一，结合脉象有力，可以考虑使用本汤。但仍需从本证之具体症状加以对照，然后使用本方，这样才能丝丝入扣，完全合拍。

　　7.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜本汤。(241)

　　翰卿按:从本节看，需注意两个问题:

　　①大下之后，还有可能形成需要大下之证，不要因曾用下法不效而对下法有所怀疑。

　　②六七日不大便、腹满痛，是有燥屎的表现，即可下之证。临证时，还需从腹诊、脉象及其他方面进一步检查，然后再确定，不要以此为满足。如需下，应选择下之方，所谓“宜”​，即含此意也。

　　8.病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜本汤。(242)

　　翰卿按:“不能卧”是腹中胀痛，拒按之故。与气喘倚息不得卧完全不同，当辨别清楚。有人认为本节应分二段解释，时有微热以上为一段，认为是不可攻下的证候;以下一段认为是可以攻下的证候。引起这种说法的原因在于小便不利一证，如小便不利属于邪热灼伤，就可用承气汤，属津液潴留的就不可以用。二者之别，在于舌的润燥、腹部抵抗与否、有无水声、小腹部是否膨胀等。

　　9.得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜本汤。(251)

　　翰卿按:能食与不能食，古人认为不大便而能食，是屎方硬而未燥之候，不大便且不能食，是硬屎已燥之证。我认为是积滞轻重的关系，轻者能食，重者则不能食。本节又是从小便利与不利，判断大便燥结与否，当与上节之小便不利合参。

　　10.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜本汤。(252)

　　翰卿按:“目中不了了，睛不和”​，是视物不明，目睛转动不灵活之意。为高热刺激神经所致，所谓热灼津伤也。其病邪在肠胃，属阳明腑实证，所以使用急下存阴的方法治之。然需与安宫牛黄丸类证鉴别清楚，以免误用。

　　11.阳明病，发热汗多者，急下之，宜本汤。(253)

　　翰卿按:急下的主要意义，不是为了釜底抽薪，便是为了存阴。这就需要掌握病机，诊断明确，才能运用确当，不然就会犯似是而非的错误。

　　欲诊断明确，首先要:

　　①把类似的证候互相对比，找出不同的征结。例如邪入心包的脑症状，与阳明胃实的脑症状有哪些不同?②对于任何症状，须了解它的发展规律，能够见微知著。例如看见目中不了了，就知道这是脑病的开始。

　　12.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜本汤。(254)

　　翰卿按:“发汗不解”​，有两层意思。①应该发汗而发之太过，伤了津液，形成阳明燥实证;②不应该发汗(如温病浮越于外的表证)，发汗则里热愈炽，成为阳明燥实证。本节主要证状为“腹满痛”​，单从这个症状看，可能用小承气汤，也可能用理中汤，如何会想到用大承气汤呢?这是我们阅读时应该注意的关键。

　　13腹满不减，减不足言，当下之，宜本汤。(255)

　　翰卿按:“减不足言”​，指减轻之程度微小不足道而言。说明腹满证是大承气汤范围内的一症状，但需要加以分析，方能合拍。可与《金匮要略》​“腹满时减复如故，此为寒，当与温药”互相体会。

　　14.阳明少阳合病，必下利，其脉不负者为顺也，负者失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜本汤。(256)

　　翰卿按:“下利、脉滑而数”二证，如何认为是宿食?又如何认为是大承气汤治疗的证候?我的看法，必须从宿食的主证，即腹满、吞酸、腹部拒按等证和大承气汤的主证作进一步的诊断，才可避免病轻药重之误。

　　15.少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜本汤。(320)

　　翰卿按:自此以下三条，都是阳极似阴之证。从表面看，脉微细，但欲寐好像是少阴证，其实仍然是阳明证。仲师恐误认少阴而滥用滋阴回阳之品，特揭出此法，使人注意也。旧注所谓“中阴三留府”之说，是后人推想之谈。陆氏云:口燥咽干一证，未可据以急下，必须有可下之脉证、腹候，兼见口燥咽干，则津液将竭，当急下存阴耳。此说正确，我曾治一昏睡不醒，四肢、全身厥冷，脉象沉细，乍看和少阴证一样，只是脐腹部拒按，大便不利，舌苔干燥如错，气喷如火，用本方下之始愈。

　　16.少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜本汤。(321)

　　翰卿按:此热结旁流也。此证亦有不表现少阴状态者，治法相同。但必须具有脐腹部拒按，不然，三黄石膏汤一类药品便能取效，何必用本方急下呢?

　　17.少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜本汤。(322)

　　翰卿按:以上三条急下，都是针对“少阴病”三字而来，否则，稍缓也没有多大关系。应该知道，热邪如果不盛，绝不会形成阳极似阴证候的。

　　18.阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，本汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。(208)

　　翰卿按:根据本节，可以认识到恶寒与不恶寒是辨别表证解与未解的主要症状，也就是辨别大承气汤能否使用的关键症状。

　　19.阳明病，潮热，大便微硬者，可与本汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。(209)

　　翰卿按:此种试验燥屎的方法，我从未用过。因大承气汤的使用关键，是脐腹拒压一证，如加分析，即可完全无讹。有人说大承气汤的使用，也有只根据病情推测者，如曹颖甫治疗额部出汗，陈修园治疗奇恒痢疾。我的看法，该病腹诊如何?二氏并未言及，殊令怀疑。如没有脐腹拒按，三黄汤类药品即能胜任，何必使用枳朴呢?

　　20.下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜本汤。(辨可下病176)

　　翰卿按:“三部脉皆平”​，非虚弱也。​“按之心下硬”​，是胃脘上部坚硬拒按也，为宿食在上脘之症状。仲师云:宿食在上脘者当吐之，宜瓜蒂散。据此，单凭心下硬一症状，肯定不应该使用急下的治法。如用，必然兼有脐腹部拒按之证。

　　21.下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜本汤。(辨可下病177)

　　22.下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜本汤。(辨可下病183)

　　翰卿按:脉迟者多虚寒，迟滑者多实热。但单凭脉象决定使用法则，我认为不够妥当，特别是这样峻下之方，误用之非常危险，最低限度，必须兼有脐腹拒按一证。23.脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜本汤。(辨可下病178)

　　24.寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，本汤主之。(辨可下病179)

　　翰卿按:陆氏云:“有宿食者往往右关脉沉滑，然不如验之于舌苔、腹候、及病人自觉症状。宿食而用大承气，尤须诊腹与舌，然后信而有征。今但验于脉，且浮大微涩，显然非可下之脉，殊令学者疑误”​。陆氏之说最为正确，我的经验，此病腹诊最为重要，舌诊尚在其次，浮大微涩脉，只可作为参考。

　　25.下利不欲食者，有宿食故也，当下之，宜本汤。(辨可下病180)翰卿按:徐氏云:“凡噤口痢，亦必因宿食之故”​。此说亦有参考的必要。

　　26.下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜本汤。(辨可下病181)

　　翰卿按:此病名为休息痢。陆氏云:“此盖赤痢菌潜伏肠间，病愈而菌未死灭，即西医所谓带菌者”​。又云:“经年复发之痢，多宜温药下之，非必大承气证，临病时选用为是,”此说是也。

　　27.病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜本汤。(辨可下病182)翰卿按:腹中满痛拒按，正是承气汤的明证。

　　28.脉双弦而迟者，必心下硬，脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜本汤。(辨可下病188)翰卿按:详第 20 按语，兹不赘。其余说法不可理解，勿论可也。

　　29.痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿，可与本汤。(《金匮要略·痉湿喝病篇》)

　　翰卿按：热盛伤津，筋脉失其濡养而见接挛证状，故用本方急下存阴。我认为当有舌苔黄燥，大便不通等证。如无此证，可选用白虎汤、或羚羊钩藤汤。

　　30.治大实大满，满则胸腹胀满，状若合瓦;大实则不大便也。痞满燥实四证具备则用之，杂病则进退用之。(《医垒元戎》)

　　31.大抵下药，必切脉沉实，或沉滑沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者或叫痛不可按者，则下之无疑也。凡下后不解者，再按脐腹，有无硬处，如有手不可按，下未尽也，复再下之。(《伤寒蕴要》

　　32.治癫狂热壅，大便秘结。(《古今医统》)

　　33.热厥者，初病身热，然后发厥。其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深。所谓下证具见厥逆者，此也，与大承气汤。(《直指方》

　　34.治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致;舌见黄苔，黑点乱生者，其证必渴而谵语;舌见灰黑色，有黑纹，脉实者。(《小青囊》)

　　35.承气本为逐邪而非专为结粪设也，如必俟其粪结，血液为热所抟，变证迭起，是犹酿病贻害，医之过也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而消，证脉从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉?应下诸证:舌白苔渐变黄苔;舌黑苔;舌芒刺;舌裂;舌短;舌硬;舌卷;舌砂苔;唇燥裂;唇焦色;唇口皮起;鼻孔如烟煤;口臭;口燥渴;目赤;咽干;气喷如火;小便赤红涓滴作痛;小便极臭;扬手掷足;脉沉而数;潮热;善太息;心下满;心下高起如块;心下痛;腹胀满;腹痛按之愈痛;心下胀痛;头胀痛;小便闭;大便闭;转屎气极臭;大肠胶闭(大便愈蒸愈黏，愈黏愈闭);协热下利;热结旁流;四逆;脉厥;体厥;发狂。(《温疫论》)

　　36.凡有燥屎者，脐下必磊呵也，肌肤必枯燥也。(《方极》)

　　37.脚气，胸腹硬满，一身浮肿，胸动如怒涛，短气而呕，二便闭涩者，冲心之基也。非此方则不能折冲其迅剧之势，荡涤其结辎之毒也。治痢疾大热腹满，痛如锥刺，口舌干燥或破裂，大便日数十百行，或便脓血者。(《类聚方广义》

　　38. 小便闭，涓滴不通，小腹硬满，有闷乱证者，非寻常利水药所能通，若大便秘而坚者，可用大承气，大便通则小便亦通。(《治疗杂话》)

　　39.之满以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬，然彼必有胸胁苦满，而本方无之，以此可以判别。(《皇汉医学》)

　　40.大黄久煮，不能刺激肠黏膜而促其蠕动，故峻下之剂，大黄须后入轻煮，冷浸尤佳。芒硝则久煮轻煮，其效无异，取溶尽为度可矣。(《伤寒论今释》)

　　41.大承气汤之全部证状:①大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥屎故也。②阙上痛，阳明燥气上冲及脑。③右髀有筋牵掣，右膝外旁痛。④脉洪大而实，然亦有迟者。⑤日晡潮热。它若舌苔黄燥厚腻，大渴引冷，当在应有之例。大论曰厥深者，热亦深，厥应下之而反发汗者，必口伤烂赤。口伤烂赤，胃热也。大便燥结，肠热也。手足阳明俱热，不急泻之，病何能去?下后脉和者安，脉数者危。厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁，彼肠结甚者，燥矢与肠壁几密合无间，硝黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去。(《经方实验录》)

　　42.治热上冲眼，大便秘结者。(《眼科锦囊》)

　　43.大黄能推致新，阳明蕴有实热，大便燥结者，原宜多用。厚朴为大黄之辅佐品，其分量当为大黄之半。大承气汤所主之证，原宜脉迟，其有脉不迟而洪实有力者，亦不妨用。惟其脉不迟而转数，若因大便燥结，而剧投以大承气汤，其脉之无力者，恒因大便通后而虚脱;其脉之有力者，下后纵不至虚脱，其病亦必不能愈，所谓降后不解也。凡遇此等脉，必设法将其脉数治愈，然后再通其大便。(投以大剂人参白虎汤，热退脉不数，大便不通可与调胃承气汤)亦有用白虎汤之后，大便随通者。服承气后，燥结仍不下，可继服走窜之品，如灵仙;疏肝之品，如柴胡、生麦芽。(《医学衷中参西录》

　　44.承气八禁:表邪未解;心下硬满(邪不在肠);面合赤色(在经不在腑);平素食少(胃素弱);或呕多(邪在上焦);或脉迟(寒);或津液内竭;或小便少。(《医学大辞典》)

　　45.诸般急性热病之经过中，有前述之证候者，肥满型体质，高血压症，精神病，冲心型脚气，消化不良性胃肠炎，肺炎，猩红热，疟疾，麻疹，天花等，不拘何种急性热病，而有痞满燥实坚、脉沉实，舌苔干燥者，均可选用本方。(《古方临床之运用》)

　　映淮按:关于承气用法，以上各家都讲得很好，归纳之，庶对大承气汤有一比较全面的认识，临证时细心分析，当不难使用也。

大承气汤方（治疗舌苔黄小便黄小腹胀痛无屁的便秘；高烧且便秘；刚痉几天不大便产生高烧不退角弓反张）

[原文]

大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮)  枳实五枚(炙)  芒硝三合

[用法]

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。

[相关条文]

【9.103】问曰：阳明宿食何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知其有宿食也，大承气汤主之。

【11.41】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

【11.42】少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。

【11.43】少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。

【12.37】痉病，胸满，口噤，卧不著席，脚挛急，必介齿，宜大承气汤。

【16.14】郁冒病解，能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

【16.18】产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽也；若不大便，烦躁，发热，脉微实者，宜和之；若日晡所烦躁，食则谵语，至夜即愈者，大承气汤主之。

【汉方应用】热性病,急性肝炎,伤寒,急性食物中毒,急性肺炎,高血压,发狂,破伤风,小儿痉挛等见有下列诸症:脐部周围硬满,有便秘感,大便燥结,眼朦胧,发烧,油汗,手足心汗多,舌干,尿频,高血压,不能进食,谵语。本方为阳明病的代表处方。