茵陈蒿汤

　　茵陈蒿汤方(皮肤黄，全身黄，阳黄;黄疸;肝胆湿热瘀在里边;;南阳林山注：茵陈蒿秋季采收去黄效果好，春季采收的幼苗效果差)

　　[原文]

　　茵陈蒿六两 栀子十四枚(擘) 大黄二两 (去皮)

　　[用法]

　　上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿病减，黄从小便去也。

　　[相关条文]

　　【9.60】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

　　【9.83】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

　　【9.86】阳明病，身热，不能食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，此名谷疸，茵陈蒿汤主之。

　　【适应症】口渴、尿少、便秘者。食欲减退,饭后眩晕,皮肤瘙痒。心中烦躁不安,荨麻疹。口腔炎,黄疸,血清肝炎,流行性肝炎,皮肤发黄病。

　　[方义]

　　此清热利湿，去积，治阳性黄疽之方。

　　[主治]

　　黄疸小便不利。必须兼有腹部拒按或大便不利之里证现象，和喜冷或口渴之热证现象。

　　[药品]

　　茵陈五钱至一两 栀子二：：至三钱 大黄一至二钱

　　[煎服法]

　　用水三茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。

　　[用药大意]

　　茵陈清热利湿，为治黄疸的主药;栀子清热;大黄荡涤肠中积滞。

　　[禁忌证]

　　无腹部拒按或大便不利者，不可用;有表证者，也不可用。

　　[类似方剂参考]

　　(1)麻黄连翘赤小豆汤：此治黄疸兼有表证之方。

　　(2)栀子柏皮汤：此治黄疸不兼表里证之方。

　　【历代用药经验择要】

　　1.阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也;但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，本汤主之。(236)

　　翰卿按:“但头汗出，身无汗，剂颈而还”​，即是齐脖子的汗。这一证状，应注意是否为小柴胡汤证。《温疫论》用本方，量取茵陈一钱 山栀二钱 大黄五钱，认为治黄以胃实为本，故大黄为专功，栀子次之，茵陈又次之。陆渊雷云:茵陈利尿，排除组织中之胆色素，栀子佐之，大黄通涤肠管，开输胆管下流之壅滞，不得以胃实为本，分量可随证增损，不必执古方之比例耳。二说皆可参考也。本证有可下之里证，即腹部拒压一证。如单纯是瘀热在里，则为栀子柏皮汤证，二方可互相体会。

　　2.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，本汤主之。(260)

　　翰卿按:腹满拒按，大便不利，是本方之主证(如单纯小便不利，不应用本方)。但曾治一黄疸，大便微溏，已二月之久，服茵陈五苓散不效，根据体质和病情，试用本方，大黄只用三钱，结果病势见轻，大便正常。说明任何病证都需要全面体会，都是有常有变的。

　　3.谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，本汤主之。(《金匮要略·黄疸病篇》)

　　翰卿按:谷疸由脾胃湿热引起，湿热交蒸，故见黄染;中焦壅，营卫之源塞滞不利，故见寒热。非表证之寒热，故不用麻黄连翘赤小豆汤。中焦病则升降失司，故有食则头眩，心胸不安，腹满，小便不利等证。黄疸之治疗法则是通利小便，表闭者，可采用汗法，因尿与汗均为湿热外泄之途径。

　　4.本方为治黄圣剂……但此方治黄，当以阳明部位之腹满，小便不利为主，若心下有郁结者，不如大柴胡汤加茵陈有效。(《方函口诀》)

　　5.古人所指瘀热在里，身黄橘子色，为卡它性黄疸，胆道炎类，本方用于此种黄疸，效果极佳。(《古方临床之运用》)

典型医案
急黄(亚急性肝坏死、肝昏迷)
刘xx，男，39岁，渔民。1975年10月13日就诊。患者于就诊前20天，在舟山群岛捕鱼出现疲乏，食欲不振，尿黄。曾赴当地县医院就诊，经肝功检查，黄疸指数12单位，谷丙转氨酶200单位,拟诊为急性黄疸型肝炎，即在某医院住院治疗。住院期间曾用保肝和支持疗法，并服中药20余剂，病情未见好转，继而出现腹水、昏迷。经各种急救处理并输血，仍未见效，病情危重，出院返家，回家后急来我院求治。检查:体温37℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分;神志昏迷,巩膜深度黄染，舌苔黑而浊腻。心肺未见异常，腹部膨胀，有移动性浊音，肝触不到，肝浊音界在右季肋上1.5厘米,全身皮肤深度黄染，无蜘蛛痣及肝掌。患者带回的最后一次肝功化验报告:黄疸指数80单位，凡登白双相反应阳性，麝浊25单位，麝絮(+++)，锌浊27单位，脑絮(+++)，总蛋白7.58克%，白蛋白3.5克%，球蛋白4.08.264·克%，谷丙转氨酶372单位。西医诊断:亚急性肝坏死、肝昏迷。中医辨证:阳黄、急黄。治以解毒、清热、化湿。急投大剂茵陈蒿汤合栀子柏皮汤化裁。茵陈100克大黄24克栀子18克黄柏18克。水煎，每日2剂。10月14日:上方服后，当天连续排大便3次，色黑状如糊，量约一痰盂。小便亦行，色赤如皂角汁状。腹部稍软，神志略清醒，口干索饮，仍循前法。10月23日:病人已省人事，能进流汁和半流饮食，能问答对话。又服药8天，脉转缓和，黄疸渐退，腹水明显消退，能自行坐卧，每日下午排黑色大便2次。……将原方药量减其半，日服1剂。11月3日:黄疸基本消退，小便清长，腹水减退，精神好转，食欲转佳，能食干饭，自行在室内慢步。至此病势已去八九，正在恢复阶段，若再过用苦寒，恐伤脾胃，即将上方药量再减其半，并加银花、丹参、白芍、泽泻、茯苓、甘草。然后用丹栀逍遥散加茵陈，同时配合保肝西药以调理善后，……全疗程38天，病告痊愈。1976年1月10日肝功复查正常。同年7月竟能出海捕鱼。随访至今，身体健康。(林上卿医案，录自《福建医药杂志》4:55，1979)
崩漏
陈xX，56岁。1970年秋，突然下血，淋漓不止，经武汉等地医院诊为功能性子宫出血，服西药效果不佳，延袁老诊治。患者每月2次来经，每次约有10天，淋漓不断，饮食欠佳，头晕恶心，身热乏力，苔黄腻，脉滑数。袁老认为此为湿热所致，书以茵陈蒿汤原方:茵陈15克大黄6克炒栀子6克。3剂病大减，又3剂告愈。(袁西三医案，录自《河南中医》1 :45，1981)
黄疸泛恶(急性黄疸型肝炎)
患者男性，25岁。1973年5月11日初诊。1周前，恶寒发热，开始泛恶，渐见眼白发黄，浑身皮肤搔痒。诊时一身黄染，色泽鲜明，胸胁满闷，时作隐痛，泛恶更甚，口苦，不思饮食，见肥肉即作恶心，小便黄如浓茶而量少，大便干坚，两小腿酸重，舌红苔黄，脉滑数。化验结果:黄疸指数40单位，锌浊度8单位，谷丙转氨酶225单·265·位。西医诊为急性黄疸型肝炎。中医辨证属湿热郁蒸，腑实里滞，治宜清利泻实，以退阳黄:茵陈50克生大黄6克，后下炒枳实15克川朴8克焦山栀15克黄芩10克软柴胡10克白茅根30克鸡内金8克郁金12克姜竹茹10克姜半夏10克。服5剂。二诊:5月17日。药后大便通畅，黄色见褪，泛恶渐平，皮肤作痒亦轻。原方续进7剂。三诊:5月24日。诸证日减，脘腹尚胀，复查肝功能:黄疸指数15单位，谷丙转氨酶110单位。处方宜作更动:茵陈30克焦山栀15克生大黄3克姜竹茹12克丹参15克炒枳壳15克郁金10克白茅根30克川楝子10克八月扎10克炒谷麦芽各15克青陈皮各6克。服10剂。四诊:6月8日。再行肝功能化验，各项指标均已正常。身目不黄，泛恶已除，饮食有味而量增，舌红退，黄苔去，脉仍带弦。再予疏调月余，开始参加农村轻便劳动。(张志民医案)
黄疸胁痛
暨xx，男，50岁，农民。1977年4月11日初诊:仲景云:“瘀热在里，身必发黄。​”黄疸目睛黄，小溲黄，脘胁胀痛，面色晦滞，脉涩，苔黄糙边青紫，治宜利胆退黄，化瘀活血。方用:茵陈12克黑山栀9克清宁丸3克(吞)岩柏15克平地木30克海金沙12克车前子12克当归9克赤芍9克郁金9克虎杖15克山植12克4剂。复诊:目睛黄、小溲黄减轻，脘胁胀痛好转，纳食渐增，脉弦，苔黄糙边略青紫，再拟清肝热化瘀血。原方去清宁丸、山楂，加生大黄3克、生大麦芽30克。5剂。4月28日三诊:目睛转白，略带淡黄，上午小便清白，下午略带黄色，脘胁已不痛，纳便均正常，然仍时觉口苦，脉小弦，苔薄黄边略青紫，再循原意。守复诊方去海金砂，嘱服5剂，黄疸尽退，诸证悉除。(连建伟医案)

评议

谷疸系谷气不消，胃热脾湿瘀郁为病。胃为卫之源，脾为营之本，若湿热瘀郁，营卫之源壅而不利，则作寒热;胃不受纳，脾失健运，故而不食;食之则更加助长脾胃湿热，湿热困阻中焦，清阳不升，浊阴不降，则为头眩，心(此指胃脘)胸郁闷不安;湿热胶结，由脾胃熏蒸于肝胆，影响肝胆疏泄，而致胆液外溢，侵入肌肤，故一身面目俱黄，发为谷疸。除上述诸证外，参照仲师《金匮》​、​《伤寒》的其他条文，息者还当有“小便不通”​、​“小便必难”​、​“小便不利”​、​“腹微满”等证，显系湿热无由下泄，瘀郁于里，腑气壅滞所致。故当用茵陈蒿汤苦寒通泄，使湿热从小便出也。方中重用茵陈蒿苦泄下降，功专除湿清热退黄，​《本经》谓其主“热结黄疸”​，​《别录》谓其“主通身发黄，小便不利”​，以其善清肝胆之热，兼理肝胆之郁，故为君药;栀子苦寒，泻火除烦清热利湿，使湿热从小便而出，为臣药;佐以小量大黄苦寒，通泄瘀热，亦能利湿热从小便而出，​《本草纲目》谓其治“小便淋沥……黄疸”​。故仲景云:服后“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。​”本方煎法也值得注意，正如徐灵胎所说:“先煮茵陈，则大黄从小便出，此秘法也。​”案一急黄，巩膜及全身皮肤深度黄染，腹部膨胀(已有腹水)，神志昏迷，舌苔黑而浊腻，此由湿热胶结，非但无下泄之路，反而上扰神明。当用重剂清热祛湿，方可转危为安。林氏投重剂茵陈蒿汤加黄柏，并嘱每日2剂煎服。使功专而效宏。果然得二便畅行，腹软神清。然后将原方药量减半，日服1剂，务使小便清长，腹水减退，黄疸亦自消退。待病去八九，又恐久服苦寒伤脾，将上方药量再减其半，并加解毒利水、养血健脾之品。此案自始至终用清热利湿法，又注意顾护脾胃之气，善用经方，胆大心细。案二崩漏，身热、头晕、恶心，饮食欠佳，苔黄腻，脉滑数，乃由湿热所致，故亦用茵陈蒿汤清热利湿，其中大黄、炒栀子并能入血分，凉血止血。方证相符，故药到病愈。案三黄疸泛恶，以其黄色鲜明，舌红苔黄，脉滑数，属湿热阳黄，故投茵陈蒿汤;又有恶寒发热，胸胁苦满，不思饮食，泛恶，口苦，属少阳枢机不利，故加柴胡、黄芩、半夏;大便干结，用厚朴、枳实承顺阳明胃气之下行;瘀热互结，有鸡金、郁金活血化瘀以利肝胆;更以白茅根清湿热而利小便，姜竹茹清胃热而止 泛恶。用药得宜，故诸证日减。复诊仍以茵陈蒿汤加理气、活血、消导之品，终获痊愈。案四黄疸胁痛，面色晦滞，小便色黄，脉涩，苔黄糙边青紫，属瘀热互结之发黄。故在茵陈蒿汤清热利胆退黄的基础上，加入平地木、当归、赤芍、郁金、虎杖、山楂等大队活血化瘀之品，并配伍岩柏、海金砂、车前子清湿热而利小便。使瘀祛新生，湿祛热清，黄疸自退。诚如肝病专家关幼波教授所说:“治黄必活血，血行黄自退”​。现代常用本方治疗急性黄疸型传染性肝炎、胆汁性肝硬化、亚急性黄色肝萎缩、肝昏迷、肝脓疡、慢性胆囊炎急性发作、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆病、功能性子官出血等。