通脉四逆汤

　　[方义]

　　此回阳之方，治阴盛于内，格阳于外，或阴盛于下，格阳于上，即古人所谓“真寒假热”证，或“阴极似阳”证。

　　[主治]

　　少阴病，下利清谷，手足厥逆，或兼面赤(这是阴盛于下，格阳于上的症状)，或兼身热，不恶寒(这是阴盛于内，格阳于外的症状)。但必须具有脉微欲绝、舌润无苔、不喜冷性饮食或索冷水而不欲咽等表现。

　　[药品]

　　干姜二至三钱 炙草一至二钱 附子三至五钱

　　[加减法]

　　面赤者，加葱白一至二钱;腹痛者，去葱白加生杭芍一至三钱;干呕者，加生姜一至二钱;咽痛者，去芍药加桔梗一至二钱;利止脉不出者，去桔梗加人参三至五钱。

　　按：本方根据柯氏之意加葱白、人参二味，不但符合方义，实际上比原方只加重干姜有效。我的看法认为，如果不是寒邪直中证，葱白也须慎用，因为葱白或多或少总是散药，对于阴极似阳一证，千钧一发，纯粹温补尚恐不及，岂可使用散药乎!

　　[煎服法]

　　水三茶杯，煎至多半茶杯，去滓温服。

　　[用药大意]

　　用四逆汤以回阳，加葱白、人参以通脉。面赤者，阳郁于上也，故加葱白以通之;腹痛者，寒痹于中也，故加芍药以行之;干呕者，胃寒上逆也，故加生姜以散之;咽痛者，寒痰结于上也，故加桔梗以开之;利止脉不出者，津液将绝也。故加人参以补之。

　　[禁忌证]

　　无外热现象者忌之。

　　[类似方剂参考]

　　(1)四逆汤：此治没有面赤身热等假热证之方。

　　(2)四逆加人参汤：此治阳虚、气虚下利之方。

　　(3)白通汤：此治寒邪直中下利之方。

　　(4)通脉四逆加猪胆汁汤：此治阴阳两虚证，寒热并用之方。

　　【历代用药经验择要】

　　1.少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，本汤主之。(317)

　　翰卿按:此下利清谷，和身热并见是阴盛格阳之证，绝通脉四逆汤·通脉四逆加猪胆汤(289不是先温里后解表之证。必须辨清，因此证较四逆汤证更为严重也。

　　2.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，本汤主之。(370)

　　翰卿按:本节之证，比上节更险。因汗出一证，是真阳欲脱之征兆，稍缓或用药稍差，即不可挽救，并不是一在少阴一在厥阴的关系。

　　3.吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。(390)翰卿按:本节有两个问题必须明确。①吐已下断，是否胃肠机能已复?如何认识?②为什么要加猪胆汁?答曰:肠胃机能恢复者，必然是脉象缓和，绝没有脉微欲绝的现象。加猪胆汁有两种说法:凡阳虚阴盛之人，服热性药往往格拒不受，故加此药以反佐之，这是热因寒用之法也;还有人认为本节脉微欲绝，四肢拘急等证，一方面是阳欲亡，一方面是阴已亏，所以用通脉四逆汤以回阳，加猪胆汁以益阴。这两种说法，我认为前者比较正确，后者阳亡而津不继之阴阳两虚证，阳回则津自可复，如阴阳并虚，加入人参或更佐以熟地，便可胜任，何必用苦寒之猪胆汁呢?况猪胆汁还有通之便作用，对吐泻已断之肠胃机能渐绝者，是不相宜的。此证兼有烦躁现象者，用本方很有效，但时间上往往缓不济急。无猪胆，可以羊胆代之。根据前方之意，本方也该加入人参。

　　4.本证面色赤，属虚阳浮越之证，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别:虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，必伴有其他寒证;阳明病的面合赤色是面部通赤，色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比:阳明身热为里热熏蒸，按之灼手;本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热必不甚，并且久按则反不热。它如实热证有口舌干燥，大渴引饮;假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断之参考。陈修园谓白通汤治阴盛于下，格阳于上;通脉四逆汤治阴盛于内，格阳于外。所谓格阳于上即指面赤之假热而言;格阳于外，指身反不恶寒之假热而言。但有时面赤与身反不恶寒，常会同时出现，所以临床上既要有所区别，又应灵活看待。(《伤寒论译释》)

　　5.面赤乃阴寒在下，逼阳上浮，即所谓戴阳证也，加葱以通其上下之气……愚遇此等证，又恒加芍药数钱，盖芍药与附子并用，最善收敛浮越之元阳下降也。(《医学衷中参西录》)

　　6.此方干姜君药也。干呕不止者，加粳米。又云:加葱白大有验，不拘面色。(《雉间焕》)

　　通脉四逆汤方(寒痢)

　　[原文]

　　甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用) 干姜三两 人参二两

　　[用法]

　　上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉出者愈。

　　[相关条文]

　　【5.49】寒病，胸胁支满，膺背肩胛间痛，甚则喜悲，时发眩，仆而不知人，此寒邪乘心也，通脉四逆汤主之;其著也，则肘外痛，臂不能伸，甘草泻心汤主之。

　　【11.90】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

　　本书两个通脉四逆疡有出入，注意区分。

　　【注】宋本此方无人参。

　　通脉四逆汤方

　　[原文]

　　甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用，去皮，破八片) 干姜三两 人参二两

　　[用法]

　　上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎;腹中痛者，去葱，加芍药二两;呕者，加生姜二两;咽痛者，去芍药，加桔梗一两;利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。

　　[相关条文]

　　【11.38】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。