通脉四逆加猪胆汁汤

通脉四逆加猪胆汁汤方

[原文]

甘草二两(炙) 干姜三两 附子大者一枚(生用) 猪胆汁半合 人参二两

[用法]

上五味，以水三升，先煮四味，取一升，去滓，纳猪胆汁搅匀，分温再服。

[相关条文]

【12.22】吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

　　[方义]

　　此治少阴病，阴胜格阳，热因寒用之方。或治阴阳俱虚，寒热并用之方。

　　[主治]

　　少阴病，吐下已止，汗出手足厥冷，四肢拘急，脉微欲绝。但必须兼有烦躁，或面赤身热，或有对热性药格拒不受等现象。

　　按：此证兼有烦躁现象，用本方相当有效，但在时间上多有缓不济急的情况，必须注意。

　　[药品]

　　干姜二至四钱 炙草一至三钱 附子三至五钱 猪胆汁半枚至一枚

　　按：本方根据实践，当加人参三至五钱更有效，不当加葱白，盖恶其散也。

　　[煎服法]

　　水三茶杯，煎至半茶杯，去滓，调胆汁，温服。

　　[用药大意]

　　四逆加人参汤回阳补气以通脉，加猪胆汁或益将绝之阴，或引阳药深入阴分，以通其拒格也。

　　[禁忌证]

　　单纯亡阳而见手足厥逆、脉微欲绝之症者不可用。

　　[类似方剂参考]

　　(1)通脉四逆汤：此治阴盛于内、格阳于外之方。

　　(2)四逆加人参汤：此治阳虚兼气虚之方。

　　(3)四逆汤：此治亡阳虚寒之方。

　　【历代用药经验择要】

　　1.少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，本汤主之。(317)

　　翰卿按:此下利清谷，和身热并见是阴盛格阳之证，绝通脉四逆汤·通脉四逆加猪胆汤(289不是先温里后解表之证。必须辨清，因此证较四逆汤证更为严重也。

　　2.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，本汤主之。(370)翰卿按:本节之证，比上节更险。因汗出一证，是真阳欲脱之征兆，稍缓或用药稍差，即不可挽救，并不是一在少阴一在厥阴的关系。

　　3.吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。(390)

　　翰卿按:本节有两个问题必须明确。①吐已下断，是否胃肠机能已复?如何认识?②为什么要加猪胆汁?答曰:肠胃机能恢复者，必然是脉象缓和，绝没有脉微欲绝的现象。加猪胆汁有两种说法:凡阳虚阴盛之人，服热性药往往格拒不受，故加此药以反佐之，这是热因寒用之法也;还有人认为本节脉微欲绝，四肢拘急等证，一方面是阳欲亡，一方面是阴已亏，所以用通脉四逆汤以回阳，加猪胆汁以益阴。这两种说法，我认为前者比较正确，后者阳亡而津不继之阴阳两虚证，阳回则津自可复，如阴阳并虚，加入人参或更佐以熟地，便可胜任，何必用苦寒之猪胆汁呢?况猪胆汁还有通之便作用，对吐泻已断之肠胃机能渐绝者，是不相宜的。此证兼有烦躁现象者，用本方很有效，但时间上往往缓不济急。无猪胆，可以羊胆代之。根据前方之意，本方也该加入人参。

　　4.本证面色赤，属虚阳浮越之证，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别:虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，必伴有其他寒证;阳明病的面合赤色是面部通赤，色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比:阳明身热为里热熏蒸，按之灼手;本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热必不甚，并且久按则反不热。它如实热证有口舌干燥，大渴引饮;假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断之参考。陈修园谓白通汤治阴盛于下，格阳于上;通脉四逆汤治阴盛于内，格阳于外。所谓格阳于上即指面赤之假热而言;格阳于外，指身反不恶寒之假热而言。但有时面赤与身反不恶寒，常会同时出现，所以临床上既要有所区别，又应灵活看待。(《伤寒论译释》)

　　5.面赤乃阴寒在下，逼阳上浮，即所谓戴阳证也，加葱以通其上下之气……愚遇此等证，又恒加芍药数钱，盖芍药与附子并用，最善收敛浮越之元阳下降也。(《医学衷中参西录》)

　　6.此方干姜君药也。干呕不止者，加粳米。又云:加葱白大有验，不拘面色。(《雉间焕》)