桂枝芍药知母汤

[原文]

桂枝三两 芍药三两 知母二两 甘草二两

[用法]

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【注】宋本名“桂枝芍药知母汤”，宋本多麻黄二两、生姜五两、白术五两、附子（炮）二枚、防风四两。
治魁瘰，疼痛脚肿有如脱，防草附麻白术姜，头眩干呕寒热辍。魁瘰疼痛之处,如盘结块磊也,有如脱,谓不能行步也。

【方证指要】
以诸关节肿痛而有寒热者为主证。其脉多见左脉浮弦有力，右脉浮虚。
[诸家经验]求真氏谓，此方治慢性关节炎，尤其畸性关节炎之证。浅田氏则又用于脚气，腰痛，鹤膝风等。广三氏用于神经痛，痛风，及一切由风而起之疼痛证。​《脚气钩要》本方能治脚气痛痹、转筋不仁。《外台》引《古今录验》防风汤，即本方去麻黄，主身体四肢节解，疼肿如堕脱肿，按之皮急，头眩，温温烦乱欲吐。​《千金方》防风汤，即本方，去麻黄、附子，加半夏、杏仁、川芎，主治与《外台》同，似可治本方证之较轻者。
【凭证用方]慢性关节炎，尤其畸性关节炎(求真)。脚气，腰痛，鹤膝风(浅田氏)。神经痛，及一切由风而起之疼痛证(广三氏)。
【方解】
胡希恕注：本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。
【参考处方】桂枝12克，白芍10克，炙甘草6克，麻黄6克，生姜15克，白术15克，知母12克，防风10克，炮附子15～30克。上9味，以凉水800mL浸泡1小时，煎15～20分钟，取汤150mL温服。再续水煎一次。
【歌诀】桂枝芍药知母汤，桂枝去枣增桂姜，加入麻防为解表，术附逐痹治痹尪。
【讨论归经】桂枝、麻黄、防风、附子治少阴，白术、生姜治太阴；知母、芍药治阳明，故本方证当属少阴太阴阳明合病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者。慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者，用本方有良验。

　　【典型医案]​

　　胡老治验：徐某，男，19岁，1966年2月15日初诊。左足肿疼已五六年，近两年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。

　　现症：左足肿疼，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为桂枝芍药知母汤证：

　　桂枝10克，白芍10克，知母12克，防风10克，麻黄10克，生姜12克，苍术12克，川附子6克，炙甘草6克。

　　结果：上药服7剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增川附子为9克继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。

　　据胡老经验，本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效;本方与桂枝茯苓丸合用，治疗下肢肿的血栓闭塞性脉管炎亦验。

　　《金匮发微》:

　　治一戴姓妇人亲验之，但病因与张仲景所举在有所不同，乃知肢节疼痛，张仲景特下一诸字，正以其所包者广也。此妇妊娠八月，为其夫病求医，抱而乘车，病人身重，将腹中小儿压毙，夫病愈而妻病腹痛。乃求医，医药而堕之腐也。妊妇本属血虚，死胎既下，因贫不能善后，湿毒留顿腹中，久乃旁溢肢节，死血与寒湿并居，因病历节手足拘掣，入夜手足节骱剧痛，旦日较缓，其为阴寒，无疑近两年矣。予因用原方每两折为二钱，用熟附块四钱，二剂不应。二诊改用生附子，汗乃大出。两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有脓有水，将成溃烂。予用丁甘仁法，用大小蓟各五钱、丹皮一两、地骨皮四钱以清血热，二剂而痂脱，遂与未病时无异，以为可无患矣，忽然阴痒难忍，蓄湿毒未尽而下注也。予因令其用蛇床子煎汤熏洗，良瘥。未几，入市购物，卒然晕倒。诸恙退而血虚之真象见，予以乃用大熟地一两，潞党参五钱，川芎、当归各四钱，龙骨牡蛎各一两，凡二十余剂而止，今已抱千秋子矣。

　　《治验回忆录》:

　　康翁德生，经商外地，善于理财，凡利所在，不问寒暑，冒风露以行，是以所积日富。1946年冬往商零陵，中途突发风湿关节病，不利于行，折归，询治于余。翁身沉重，手足拘急，关节痛处微肿，走注痛疼，如虎啮，如针刺，夜间增剧，刻不可忍，有时发寒热，但无汗，脉沉紧，舌苔白润，气短难续。自以桂枝芍药知母汤为适应。但其夜痛加剧，则又兼及血分，宜前汤与张锡纯氏活络效灵丹配用，庶能统治诸候而免偏颇。且风湿蕴积日久，寒邪深入筋骨，等闲小剂，殊难胜疏筋活络逐寒祛湿之重任，故大剂猛攻以作犁庭捣穴之计，始可一鼓而奏奇功。桂枝、芍药各两半，麻黄六钱，乌附八钱，知母四钱，防风、当归、丹参各一两，乳香、没药各五钱，苍、白术各六钱每日一剂，酒水各半煎，分早中晚三次服。夜间汗出遍身，痛楚略减。又续进五剂，兼吞小活络丹，每次钱半。夜间均有微汗，痛逐减轻，脉见缓和，手足能屈伸，关节肿消，尚不能起床。然以其人思虑多，气血虚，乃师前人攻衰其半之旨，改拟攻补兼施之三痹汤，并加防己、蚕砂、海风藤、银花藤等疏络活血药，一日二剂，时历兼旬，遂得步履如常。再用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶焦服，逐次复元。因其营养有加，调摄咸宜，数年未发，且无他病云。

　　鹤膝风

　　周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭 筋 骨而不·64.觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战衰，时而遗精，体亦羸瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，‘成湿，湿成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外:入伤筋骨，风湿相搏，故脚滕肿大而成为鹤膝风。前医见病者:遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精，为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿，其病已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子迪阳开州，重用生姜脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、芥子包患处、开毛窍以去风湿。处方:桂枝12克生白芍9克知母12克白术12克附?克(先煎)麻黄6克防风12克炙甘草6克生姜15克。

　　次方:生白芍18克炙甘草9克。外用方:麻黄松节芥子各30克，研匀，用酒和调，布包患处。服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。(何廉臣:《重印全国名医验案编·易华堂医案》上海科学技术出版社第1版1981年9月)

　　郑xx，男，29岁。1976年5月4日初诊。肢节酸痛，痛处有灼热感，日轻夜重，形体消瘦，气促乏力，自汗头眩，跗肿，纳滞，思呕，舌淡脉数。治宜清湿热蠲痹痛。川桂枝6克白术9克制附子6克炙甘草6克白芍り克北细辛2.4克忍冬藤12克知母6克防风9克生姜2片。5剂。复诊:5月9日。药后肢节酸痛减轻，夜间已能安眠，上方加减再进。川桂枝6克白芍9克丝瓜络9克炙甘草6克知母6克北细辛1.5克忍冬藤9克白术6克生姜2片羌活独活各4.5克制附子4.5克。5剂。(何任医案)

　　热痹
钱xx，女，56岁，农民。1978年3月3日初诊。两膝关节疼痛三四年，时发时止。近来又觉两膝酸痛而胀，入睡后则两膝热烫。舌边略有青紫点，苔薄糙。此为风寒湿邪郁久化热，瘀阻经脉。处方:川桂枝6克赤芍9克知母6克制附子4.5克甘草4.5克 当归9克川牛膝12克广地龙12克忍冬藤15克络石藤15克丝瓜络9克。4剂。3月7日复诊:两膝关节酸痛有减，然入睡后仍觉热烫不舒，日间略有畏寒，大便略溏，舌边有青紫点，苔略黄腻，再进仲师桂枝芍药知母汤加减。处方:桂枝6克赤芍9克知母6克制附子6克麻黄3克炒白术9克炙甘草4.5克炒当归9克川牛膝9克丝瓜络9克忍冬藤15克络石藤15克。4 剂。3月12日，其子持方而来，谓服药后有显效。再嘱其服复诊方4剂以善后。(连建伟医案)