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[方义]
此系治痰饮与邪热互结于胸膈部及腹部，攻下之峻剂。
[主治]
大结胸病，胸膈部及胸膈下部硬满而痛，拒按，甚者从心下至少腹手不可近。但必须具有痰饮邪热互结的实证现象，如脉沉滑有力，咳吐痰涎，大便秘结等。
按：此证没有痰饮和胸膈满痛便是承气证，没有邪热便是寒实结胸证。
[药品]
大黄一至三钱 芒硝一至二钱 甘遂(研细末)五分至一钱
[煎服法]
水二茶杯，先煎大黄至一茶杯，去滓，入芒硝溶化后，煮至半茶杯，再人甘遂末，温服。得快利止后服。
[用药大意]
大黄、芒硝泻其燥热，甘遂逐其痰饮。
[禁忌证]
脉浮大者忌之;舌上白苔滑者也忌之;不兼痰饮证，或不兼热证，都不可用。
[类似方剂参考]
(1)大陷胸丸：此治结胸证兼胸部症状之方。
(2)大承气汤：此治心腹部胀满硬痛拒按，无痰饮现象之方。
(3)白散：此治寒实结胸之方。
(4)瓜蒂散：此治痰热结于胸中宜涌吐之方。
【历代用药经验择要】
1.太阳病，脉浮而动数……表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，本汤主之。(134)翰卿按:本节说明:①结胸是由误下，邪热内陷形成。"②结胸的证状是心下硬痛拒按，兼有脉迟，气短，烦躁，心中懊侬等。
2.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，本汤主之。(135)翰卿按:本节说明:①结胸也有不经误下形成者。②结胸必然是实而兼热的证候。
“心下痛，按之石硬”，须辨别清楚，除程度上体会外，最好再从原因上体会，因为气滞、食积都有类似的证候。
3.伤寒十余日，热结在里，复作往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，本汤主之。(136)翰卿按:“热结在里”，柯氏说不是指胃，我认为正是指胃而言。“头汗出”是内热蒸发的表现。本节说明单纯水结在胸胁而无热邪，为十枣汤类的适应证。若兼头汗出，为水热互结之证，系使用大陷胸汤目标之一。学者需在这些地方加以体会。
4.太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，本汤主之。(137)翰卿按:根据实践，此证必兼痰饮或小便不利等水结现象，使用此方方能有效，否则，便是大承气汤的适应证，绝没有使用甘遂的必要。
5.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，本汤主之。但满而不痛者，此为痞……。(149)翰卿按:“心下满而硬痛”为结胸之主证，但须与痞证加以鉴别。本节既说明了二证鉴别的关键，也说明诊断任何一病，必须把类似的证候集中在一起，认真对比分析，方能得出正确诊断，片面看问题是会发生错误的。
6.方比大承气更峻，治水肿痢疾之初起甚捷，然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱，或病后不任攻伐者，当念虚虚之祸。(《伤寒附翼》)
7.此为热实结之主药，其他胸痛剧者有特效。因留饮而肩背凝者有速效。小儿龟背可用此方，其轻者宜大陷胸丸。又小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。(《方函口诀》)
8.利痰之药，当推甘遂为第一。……然非其脉大实，不敢轻投。以大陷胸汤中所用之甘遂，折为今之分量，一次所服者只一分五厘，而能导引大黄、芒硝直透结胸病之中坚，俾大黄、芒硝得施其药力于瞬息万顷。此乃以之为向导，少用即可成功，原无需乎多也。
甘遂之性，原宜作丸散，若入汤剂，下咽即吐出。是以大陷胸汤方必将药煎成，而后纳甘遂之末于其中也。体虚者，可变通如下，即本方去甘遂，加葶苈子、赭石亦可奏效。(《医学衷中参西录》)
9.余屡用此方治愈胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化黏痰，承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之石硬之结胸，惟大陷胸汤能彻上下而除之，原不定为误下后救逆之方也。《医界春秋》记一医者病大结胸，服大承气自觉药力直达少腹，虽下，证不减而精神衰惫，奄奄欲毙。不得已用大陷胸汤，服后药力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减，饮食倍增，精神焕发。药后感觉亲身实验，胜空谈为依归者万卷也。(《经方实验录》)
10.一大结胸证，气息已绝，按脉亦绝，惟足上太冲、太溪，其脉尚存，按其脘中石硬而板重，书大黄一两、芒硝、厚朴、枳实各三钱、莱菔子一两、瓜蒌皮一两，灌下后，下燥屎三十余枚愈。此大陷胸汤之活用，神而明之，竟能起九死于一生，为医者不当若是乎!(《诊余集》)
典型医案
大结胸证
沈家湾陈姓孩子，年14。一日忽得病。脉洪大，大热、口干、自汗，左足不能屈伸。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛、不胀不硬，又类悬饮内痛，大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸隔，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除。于是遂书大陷胸汤与之:制甘遂4.5克、大黄9克、芒硝6克。返寓后，心殊不安。盖以孩子娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂。倘体不胜药，且咎将归谁?且《伤寒论》中之大陷胸证，必心下痞鞭，而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞭满，而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞭，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰:服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各重然(随之而愈)乃复书一消热之方，以肃余邪。嗣后予屡用此方治愈胸膈有湿痰、肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。
大结胸证(脑膜炎)
何Xx，男，3岁。病发热气急，呕吐频频，昏睡，咬牙面青，手足抽搐，角弓反张,胸口紧硬如石.西医诊为胸膜炎，因一时无法筹钱住院，故服中药。乃书大陷胸汤加减:制甘遂1克、大黄4.5克(冲)。前后连进三剂，服药后下粪水及痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有转机。继用甘寒生津之剂而告痊愈。
大结胸证(腹疼)
1929年4月某日，狂风大作，予因事外出，当时冒风，腹中暴疼。予夙有腹疼病，每偶发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医，予素拒针，未请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣，遂针中院，以及各穴，共七针。行针历五小时，痛始至。据该医云，腹部坚硬如石,针虽止疼一时,而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。予不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。予坚辞曰:予腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气(汤)或可见功(效)。因自拟生军9克、枳实6克、厚扑9克、芒硝1.5克。服后时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日胸腹仍觉满闷、硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂，后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气汤二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故，而精神疲惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣!谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近，予之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得勿类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药，仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝、黄予已频服之矣，其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶?兴念及此，益徬徨无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军6克、芒硝15克、甘遂末0.3克。药既煎成，亲友群相劝阻，予力排众议，一饮而尽。服后颇觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝、黄之性，下行最速故也。今服此药，硝、黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四、五剂后，饮食倍进，精神焕发，古人所谓用之得当，虽硝，黄亦称补剂者，于斯益信、惟此汤与大承气汤，只一、二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙，竟有不可思议者矣!嗣又守服十余剂,病已去十分之九，本可不药而愈。予由于前服此汤有利无弊，更服一剂，以竟全功。待药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状，即以党参30克、黄芪15克、饴糖半茶杯，连服二剂始安。予深奇同是泻药，初服硝、黄，则元气徒伤，续加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末(过程)，而为之记。
大结胸证(孕妇胸腹犬痛)
门人徐同江之姊,时适怀孕六月,却值夏令,食物不慎,一日忽发胸腹大痛,辗转床褥,呼号叫喊,烦躁不宁,发热口渴，大便不行，舌白厚腻。诸医皆谓胎动攻冲,势必流产,议论纷纷,不敢处方。予诊得胸脘胀实,按之更痛，断为结胸。用大陷胸汤加柴、芩、知母等，众医互视以目，咸皆日非，其夫亦持方不敢购药,徐生以侍诊之故,深信经方,力主购服,进药后大便畅下，酣然入睡(因已两昼夜不得安睡故)，醒后诸证悉退，以理中汤调治，二、三日痊(叶橘泉医案)
大结胸证
王某，男，32岁，住院号0372。患者于八三年七月十四日因脘腹胀痛、三日无大便急诊入院。其人素肥，冬夏皆饮冷水，微嗽多痰，常吐涎沫。十日前患感冒，经用西药汗出热退后，既觉胸膈痞满、大便不畅、头眩、不思食。某医投泻药一剂(药物不详)，泻下稀水样便十余次，诸证不减。患者呈急性病容，表情极度痛苦。头微汗出，晡时潮热，神志清楚。心下少腹鞭满疼痛，拒按，手不可近。心烦不安。舌燥苔黄腻。喜冷饮，水入既吐。寸脉浮，关脉沉紧。不恶寒，微热(37.3℃),呼吸与转侧胁下无刺痛。辨证分析:患者心下至少腹时鞭满疼痛，拒按、手不可近、且三日无大便亦无矢气，是有形之邪在里、腑气不通;舌燥、苔黄，心烦、喜冷饮，说明里有热;多痰、吐诞沫，头眩、胸闷，水入即吐，脉沉是水饮为患。《伤寒论》曰:“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”据此，本症应为大结胸证，拟大陷胸汤泻热逐水:甘遂(醋炒)3克、大黄12克、芒硝9克,煎服。药后,果得快利十余次,泻下皆稀水与冻胶样便，诸证悉减。按前方更投一剂，嘱其分四次缓服(日进一服)。十日后，诸证皆除,唯右下腹按之尚痛,有软包块若鸡子大。继投薏苡附子败酱散一料，出院将息，经月而愈，未复发。