阳明病

阳明病就是里阳证 阳明病的经方(25篇) 阳明病的条辩(91条)

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　　阳明病就是里阳证。病开始大概都是表证，表证有太阳病和少阴病的不同。在里位上，就是胃肠之里这个里，也有两种病，一种阳明病，一种太阴病，阳明病就是里阳证，太阴病就是里阴证。​(阳明病即里阳证)就是病邪反应在里而表现出阳性症状者，古人认为是由经络受病，实质不是那么回事，咱们看这书原先是怎么讲的。

　　阳明病篇前28条，概要地阐述有关阳明病各方面的问题，可作阳明病的总论读。其中重要者可有以下几点：一、阳明病，即是里阳证，热实于里，则必有胃家实的腹证出现，但热而不实，当亦有身热、汗自出、不恶寒、反恶热的外证反应。腹证和外证，均属阳明病的特征，凡病见此特征之一者，即可确断为阳明病，便不会错误的。二、由于太阳病不解，传里而发阳明病者，谓为太阳阳明;若由少阳病传里而发阳明病者，谓为少阳阳明。另外还有所谓正阳阳明，即专就胃家实的为证而言。三、阳明病不经太阳病或少阳病的传变，而亦有直接发作阳明病者，谓为直中证，太阳篇所出的温病，即属直中的一类。四、阳明病，以能食和不能食，又分中风与中寒的二类。五、阳明病，为热在里，若无汗或少出汗，而小便又不利者，则热郁湿瘀，必发黄疸。六、阳明病，胃家实，以下为法，但有些证候不可下者，不可不知。所述为例繁多，必须逐一默记，对于治疗甚关重要。

　　阳明病篇后56条，主要是阐明阳明病的具体证治，概要地讲，若阳明病只见外证，而胃还不实者，则宜白虎汤;若复渴欲饮水者，津液已有耗伤，则宜白虎加人参汤;若已胃家实，宜随其为证的轻重缓急，选用三承气汤以下之。但其中亦有由于津液亡失而致大便硬不通者，古人谓之为脾约，宜以麻子仁丸以润下，或须使自欲大便，而行蜜煎导或大猪胆汁等法，导之使下。此外，抵当汤的攻瘀血，茵陈蒿汤的祛黄疸，亦均用于里实，当属阳明病的法剂一类。余者多为因证应变之治，与阳明病证治无关也。阳明病证治结要：阳明病和前之太阳病一样，它不是什么个别的病，而是各种疾病所常见的一般的证。由于它有外证和腹证两方面的特征，这就说明了阳明病可有热而不实和亦热亦实的两种证型反映，若白虎汤证、白虎加人参汤证等即属前者;若大小承气汤证、调胃承气汤证等，即属于后者。不过前者证情单纯，而后者比较复杂，故本篇论述，亦偏重于后者。热实于里者，下之即愈，故阳明病虽热实、大便硬，并不可虑，而可虑者为津液再虚，热最耗伤津液，热极则津液未有不虚者，待至病实正虚，攻补两难措手之境，必致不救，此阳明病之所有急下证者，即急下其热以救津液也。不过大承气汤为攻下峻药，用非其证，亦足害人，所以方证之辨，最关重要。但津液亡失亦往往足使大便硬结，如无所苦，当导之，欲自大便，佳。即使大便多日不通，亦只宜麻子仁丸以润下，而不可以汤药下之。抵当汤本为攻瘀，茵陈蒿汤用于祛黄，为因虽殊，但均属里位的实证，当亦阳明病的一类。因并及之，以此类推，则桃核承气汤证、大陷胸汤证等亦均属于阳明病，可勿待言。即如瓜蒂散为苦寒吐药，而祛在上的实邪，亦属阳明病的法剂，不可不知。

　　里证亦有阴阳二类，​《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证，而谓为太阴者，即是里阴证。主提纲：第179条：阳明之为病，胃家实是也。胡希恕注：赵开美、成无己本均把下条置于篇首，今依《金匮玉函经》以本条冠篇首为是。阳明病，即里阳证。胃家实，即病邪充实于胃内之谓，按之硬满而痛者是也。胃家实为阳明病显著的特征，故凡病胃家实者，即可确断为阳明病也。

　　冯世纶解读：这里要注意，胃家实是辨明阳明病的主要依据，也就提示我们，胃家虚不是阳明病，也可知经方的阳明不是经络脏腑的阳明胃，经方六经辨证不是经络脏腑辨证甚明。病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即谓为胃家实。阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食道、胃、小肠、大肠等。以是可知，​《伤寒论》的阳明病不是经络、脏腑之属。在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。辅助提纲：(1)第182条：问曰：阳明外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。胡希恕注：病在于里者，亦必形于外，故胃家实的阳明病，亦有其外在的证候反应。热实于里势必迫于外，故身热，此热来自里，即蒸蒸发热，与太阳病翕翕发热在表者不同。津液被里热蒸发，故汗自出。身热本应恶寒，但以里热盛极的刺激剧甚，则恶寒的刺激反被抑制，故不恶寒而反恶热也。

　　按：胃家实，为阳明病的腹证。身热、汗自出、不恶寒、但恶热，为阳明病的外证，热实于里者，当然胃家实，但热而不实者，只有外证也，二者均是阳明病的特征，病见其一即为阳明证也。

　　冯世纶解读：解释太阳病发热恶寒，阳明病身热不恶寒反恶热，胡希恕老师引用了巴甫洛夫学说来解释，堪称中西医结合典范。(2)《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。胡希恕注：这个病，也是头项强痛，也是脉浮，很像太阳病，但是主要症状是渴，是一个里热为主的证，而无恶寒症状。恶寒的消失可参见巴甫洛夫条件反射实验，用电线强烈刺激饥饿的狗之后给予食物，开始狗很痛苦，经过一段时间，形成条件反射后，对食物的渴望大大超出了刺激身体的反应，机体对电刺激的感觉即被抑制。阳明病的里热对大脑刺激非常大，所以阳明病可以见到谵语，说胡话，里热刺激过于亢奋时，恶寒就被抑制了，所以它不恶寒反恶热。发热而渴，不恶寒者，为温病，是个里热证。上文“名为中风”​“名曰伤寒”​，这节“为温病”​，是相对于太阳病而言的，而不是太阳病里的证，是另一种病，即是温病。冯世纶解读：胡希恕老师注解本条谓：​“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病。​”可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。(3)《伤寒论》第180条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也;正阳阳明者，胃家实是也;少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。胡希恕注：太阳阳明者，即指太阳与阳明并病;脾约，太阳病证未罢，而即见大便难的脾约证是也;少阳阳明者，即指少阳与阳明并病，由于误发汗，或利小便，少阳证未解，而即见胃中燥烦实是也;正阳阳明者，已不见太阳或少阳证，但胃家实是也。冯世纶解读：赵开美本、成无己本把本条置于阳明病篇首可见对本条倍加重视，以引人注意。一般认为，本条是讲阳明病的成因，即太阳阳明，为由于发汗太过，而太阳病证未罢，即形成大便难的脾约证;少阳阳明，为由于发汗或利小便，少阳证未解，而即见胃中燥烦实证;正阳阳明，即热结于里的里阳证。实际也在说：阳明病有三种表现，即太阳阳明者，即指太阳阳明合并病证;少阳阳明者，即指少阳阳明合并病证;正阳阳明者，即指单纯里实热的阳明病证。判定阳明病，除了依据胃家实(正阳阳明)特征外，还要依据太阳阳明合病证及少阳阳明合病证来判定。应当指出，太阳阳明、少阳阳明相对而言也是阳明病的外证。

　　这里应必须要明确温病与阳明病的关系：

　　对温病与阳明病的关系，前人多有论述，如章太炎说：​“至于伤寒与温病，究竟如何区分别?余谓前人论伤寒、温病，混淆太甚;后人论伤寒、温病，分别太繁。惟陆九芝‘阳明为温病之薮’一语，最为切当。盖病至阳明，则伤寒与温病无异。​”这里指出了温病属阳明，是符和《伤寒论》原旨的，但章太炎仍是受到《难经》​“伤寒有五”的影响，认为伤寒泛指热性病的统称。我们认为，​《伤寒论》的“伤寒”​，实质是太阳表实证，温病是阳明里热证，通读《伤寒论》全书，所论伤寒皆是太阳表证概念，而无《难经》有五的广义伤寒概念。前面提到阳明病有外证，那么看一看阳明病的外证与太阳病的表证的区别，便可明了温病与阳明病的关系。温病和风温的概念，在《伤寒论》第6条已做说明，即是说温病和风温都是外内皆热，虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病是热在表，但发热而不渴，且必恶寒。今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病。这里要注意：热甚于里的温病，又是什么病?是六经病的哪经病?很显然不是太阳病、不是少阳病，当属阳明病。试看白虎汤方证，即《伤寒论》第219条：​“三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。​”对比第6条，两者证候是相似的，即白虎汤治疗外内皆热的阳明病、温病、风温。因此，温病、风温是外内皆热的阳明病。因此，胃家实、太阳阳明合病、少阳阳明合病、外内皆热的温病、风温，是判定阳明病的大眼目。记忆阳明病：一是症状反应以阳明病提纲为特征;二是症状反应于病位为在里的阳证。