熊继柏先生经验：一招分清寒饮咳喘两大神方-小青龙汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤
熊继柏先生不仅是当之无愧的大医，也是言简意赅，一语中的先生，对理法方药讲解通俗易懂，现把学习熊先生治疗寒饮咳喘的经验记录如下：
熊老认为：寒饮咳喘最重要的是辨别虚实。所谓实证就是外寒里饮，虚证是阳虚停饮，这个外寒与内寒要搞清，实寒证与虚寒证要搞清，这是最要辨别的。如果是外寒引起的又有水饮，形寒畏冷，体质比较壮盛，即使体质不盛，有明显的外寒引起的，就必须用小青龙汤，这是外寒内饮。如果是虚寒，体质弱，没有外寒的症状，没有典型的表证，只是舌苔白滑啊，咳嗽吐白沫啊，体质又弱啊，甚至还有浮肿啊，这是虚寒证，那么就要用苓甘五味姜辛汤或苓甘五味姜辛半夏杏仁汤（它的作用是温化水饮，宣肺降逆，就是温阳化饮，宣肺气，止咳喘），或者是用真武汤。这是临床辨治的要点。这是从本质上进行的辨证，张庆军老师在讲咳嗽专题时，谈到从痰的角度治疗咳嗽时，对于清稀泡沫痰分两种，（1）清稀泡沫痰，有表证的，用小青龙汤加减，最常加的一味药是石膏，该加石膏的必须要加。（2）清稀泡沫痰，没有表证的，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤。张老师的辨别跟熊老的辨别是一致的，另外张老师还提出了这两个方的区别点：嗓子痒，考虑小青龙汤；嗓子不痒，考虑苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤。接下来通过熊老治疗一个患者全过程的医案来学习熊老的治疗经验：
熊继柏先生医案： 冯姓老人，82岁，是熊老学校一职工祖母，前医诊断为“老年性肺气肿”病人，也有医院诊断是“慢性肺源性心脏病”，兼“尿失禁”，是危重病人。1990年冬就诊，这个老奶奶素患喘咳，几十年的毛病，因为是冬天，病情突然加重，病重2个月。这2个月是个什么情况呢？每天阵发性剧烈咳嗽数十次，咯白色泡沫痰，咳则遗尿，且喝喝气喘，喘促不宁，不能平躺，只能斜靠床头。每天咳嗽数十次，遗尿就有数十次。于是家人在她的床上铺上塑料布，买了上百条毛巾，给她垫着，每咳嗽一次就换一条毛巾，频频更换，一天要换几十条，家里的火炉子烤毛巾都搞不赢，有这么厉害。病人不愿意到病房去，家属也不想把她送到病房去，因为不想死在医院。就这么折腾了2个月，才来找熊老，看到病人时，除了咳嗽、喘促、遗尿外，还有面足浮肿，舌苔白滑，脉沉细。好在还能吃一点点东西，胃气尚存，所以她还没死。西医诊断很明确，“慢性肺源性心脏病兼尿失禁”。用个什么方呢？这是一个寒饮证，对不对？她咳的时候还吐白沫，又咳嗽又吐白沫，且面足浮肿，这是寒饮证啊。但这不是外寒，她没有明显的恶寒，没有流鼻涕、打喷嚏，没有外寒，所以绝对不能用小青龙汤。如果用小青龙汤就完了，为什么呢？阳气就会脱，她频频遗尿，82岁了，这可开不得玩笑。那么用什么方呢？用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，但是遗尿怎么办？缩泉丸，就开这么两个方。这两个方吃了1个星期后，因为老太太不能动，家属再次找熊老去她家看病，咳嗽减半，气喘减半，遗尿减70%。仍以原方再进1个星期，总共半个月后，其咳嗽气喘大减，遗尿控制了。两个星期，就是这两个方的7付药，等到第三次去看的时候，老太太起来了，在外边坐着，能够跟熊老交谈了。接下来用什么方呢？用《金匮》肾气丸加五味子。这个《金匮》肾气丸加五味子又吃了半个月，病人好了，老太太到处玩去了。这个病人治好以后，她又活了10年，一直活到92岁才去世。自此以后很少吃药，咳也不怎么咳了，喘也不怎么喘了。
上面是熊老治疗的一个经典案例，讲了熊老治疗的全过程，对于为什么选苓甘五味姜辛半夏杏仁汤而不选小青龙汤，通过开头的学习不难辨别，没有明显的表证，是虚症，对于咳则遗尿，熊老选择缩泉丸，据熊老讲，他使用的缩泉丸已经不是原方了，原方只有三味药，淮山、益智仁、乌药。熊老用时常加桑螵蛸，乌药有时用，有时不用，桑螵蛸、淮山、益智仁是必用的。如果腰痛明显，还要加上菟丝子、覆盆子。熊老讲，咳而遗尿在临床上是常见病、多发病，多见于三种人一是妇女的胎前产后，二是虚人久咳，三是老人咳嗽，都可以伴见遗尿。对这种病的治疗一是止咳，二是涩尿，要照顾到肾与膀胱，不光只治肺，不光只治咳，更重要的是要照顾到肾与膀胱，否则这个遗尿治不了。当然它的前提是首先要治咳，它是咳而遗尿，先要止咳，他不咳不就不遗尿了吗？肯定在止咳的时候一定要涩尿，尤其是对这种咳而遗尿的重症，更要既止咳，又涩尿。膀胱咳状，咳而遗尿”，这不就叫膀胱咳吗？“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，这是肾咳，甚至还有水肿。所以这个病人的咳而遗尿，是与肾和膀胱分不开的。固然她的病发自肺，是肺气上逆而出现的咳和喘，但是她同时有遗尿、腰背疼痛、浮肿，而这个遗尿总是与肾和膀胱是分不开的，所以这个病人的咳嗽用《内经》的话讲它叫肾与膀胱咳。因此在治疗上，首先要化饮止咳，进一步就要解决肾与膀胱的气化功能。这是为什么一开始就在苓甘五味姜辛半夏杏仁汤的基础上，再加缩泉丸的道理，也是这个病人好了以后为什么要用《金匮》肾气丸加五味子来巩固的道理所在。首先是温阳化饮止咳，在这个前提下用缩泉丸缩尿止遗，解决膀胱的气化功能。然后用补肾温阳固肾气这么一个治法，选《金匮》肾气丸加五味子来善后收工，就盯住了肾与膀胱这两个脏腑来治疗。熊老常讲，中医辨证的关键有两点：一个是病性，一个是病位；即一个病邪性质，一个病变部位，这是至关重要的两点。
