治病次第及痞证的九个处方

　　治病是要讲究次第的，治疗任何病都需要一个完整的治疗次第，也就是治疗顺序，治疗顺序非常重要，仲景先师在《伤寒杂病论》里从头到尾都体现了治疗次第的理念，六经辨证，先表后里，“恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”，张庆军老师把治疗的次第总结为有表先解表，表解再治痞，也就是对于一个患者，无论这个患者身上有多少症状信息，我们先看有没有表证，有表证，就先解表，解表之前，先无视其他症状，解表后再治疗痞证，痞证治疗好了，其实大多数症状都已经解决了，如果还有没有解决的问题，“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。无独有偶，扶阳学派，也是明确提出治疗是要讲究次第的，“次第”这两个字，我记得最早是从扶阳学派的付文录老师那里听到的，扶阳医学治疗的次第，傅文录老师把他总结为“有邪去邪，无邪建中，最后益肾填精”，我记得我曾经针对傅老师的总结，通过微信跟傅老师确认过，傅老师没有表示反对，我当时的理解是这样：“有邪去邪(我理解为主要针对表证，不知道对不对。用以桂枝法为代表的方剂)无邪建中(以泻心汤和建中汤为代表的方剂)最后填精(四逆汤为代表的方剂)”，现在针对填精再补充一下，以四逆汤和肾四味为代表的的方剂，比如金贵肾气丸类。后来也从刘力红老师那里听他讲到过次第的问题，可以确认卢氏扶阳一脉治病是讲究次第的。

　　有表先解表，对于扶阳派来说就是桂枝法，大的方面来说也可以说主要指桂枝类或麻黄类方剂。表解后治痞(或建中)，张庆军老师对于治疗痞证总结了九个处方，我直接拿来(向张老师致敬)：大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、旋覆代赭汤、桂枝人参汤、五苓散、十枣汤。

　　首先是痞证怎么判断?胃疼的不叫痞证，胃里面懊nong的不叫痞证，其他的胃部症状都可以叫痞证，既有胃疼又有胃胀也是痞证。痞证九处方的鉴别点和注意事项：十枣汤治疗的是热水，热水痞(十枣汤的使用要注意安全，初学者不要轻易使用十枣汤);五苓散治疗的是冷水，冷水痞(《中医人生》里的汪阿姨使用五苓散就是掌握以下两个方面的病症：一个是用于突然水泻不止，另一个用于口渴不止，水入立即呕吐);热水痞，舌质红，冷水痞，舌质淡;生姜泻心汤治疗有口臭，甘草泻心汤治疗有口腔溃疡、失眠或声音嘶哑变音、除了口臭、口腔溃疡、失眠，其他的痞证，需要用到干姜剂的时候就用半夏泻心汤(张简斋先生对于慢性腹泻，或者经常大便溏薄不成形的病人只要出现口苦、尿黄，一般都使用方剂甘草泻心汤，甘草泻心汤治疗有慢性腹泻的疑难病患者，这一个是张简斋先生的心传之秘法)。旋覆代赭汤治疗的是气痞(可以理解为胃部胀气，该方应用于脉无力，虚症);能表痞同治的处方是桂枝人参汤和五苓散(二者的鉴别主要看舌苔，五苓散，舌苔水滑);大黄黄连泻心汤治疗的痞证特征：大便干、口臭、脉有力、出血伴有血症、口舌生疮、小便又短又红又黄(有以上2-3个特征即可，用开水冲泡大黄、黄连、黄芩，需掰开冲泡五分钟左右，把药滤出来，只喝水，放凉后喝);去渣再煎的有七个汤：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，一般去渣再煎10分钟;

　　学习思考：治病是需要次第的 ，有表先解表(桂枝法或桂枝类麻黄类方剂以及时方中的解表剂)，表解后治痞(建中)，个人理解有痞治痞无痞建中，或者根据脾胃状况先建中后治痞，把张庆军老师的治痞范围再广义化到建中汤类方剂，把扶阳派的建中，再完善一下，建中和治痞共存，最后巩固和收功，用四逆辈或肾四味等类方。