柴胡桂枝干姜汤的鉴别-大便干抑或大便稀？

　　柴胡桂枝干姜汤证到底是大便干还是大便稀?胡希恕胡老和刘渡舟刘老有不同的认识，胡老从《伤寒论》第147、148条出发，认为“阳微结”是病邪由阳证(少阳)转化为阴证(厥阴)的关键，表现为津液不足、下焦虚寒，导致“大便硬”或“微结”。他强调，此方适用于久病或误治(如汗下吐后)导致津伤兼下寒的复杂病证，胡老认为，方中栝蒌根(天花粉)与牡蛎的组合具有润燥生津、软坚通便的功效，可缓解津亏导致的大便干结，即使方中含干姜、桂枝等温性药，但整体配伍仍以调和半表半里、清上温下为主，对大便干结疗效显著。刘渡舟刘老认为该方适用于脾寒便溏，但胡老强调应从“外感”角度理解，即邪气郁结导致津液不布而便干。两者差异主要源于对病机侧重(外感邪结 vs. 内伤脾虚)的不同解读。张庆军老师则认为便干与便稀都不是本质，他认为本质是看能不能吃凉东西，吃了凉东西就难受，就是柴胡桂枝干姜汤证(前提是口苦，脉无力，辨别为厥阴病的前提下)。

　　学习思考：先向胡老刘老等前辈致敬，恕我“童言无忌”。使我想起来一则寓言故事《盲人摸象》，《伤寒杂病论》对于我辈说，就像一头出奇的大象，我们很难看到其全貌，每个人都在自己的知识领域和临床阅历中来认识它，绝大多数人看到的只是其一部分，他们的认识构成了这头大象的一部分，就像拼图，如果我们把所有正确的部分都拼接起来，就会越来越接近真象的样子，胡老认为大便干是因为“阳微结”津液不足，并且处方中的栝楼根与牡蛎与之呼应，同时，胡老肯定下寒，刘老认为是脾寒，从而导致便溏，张庆军老师则认为柴胡桂枝干姜汤证可能便干也可能便稀，它从不能吃凉东西，吃凉东西难受这个角度来认识胡老认可的下寒和刘老认为的脾寒。而在临床中，确实出现了，柴胡桂枝干姜汤证，有便干的也有便稀的，也许是因为不同的病人“津液不足”和“下焦”虚寒的程度不一样，如果“津液不足”程度更大，即使“下焦虚寒”也可能便干，同理，“下焦虚寒”的厉害的时候则大多数表现为便稀。可以说两位前辈的认识都没有错，可以互补。