防己地黄汤初探

　　高齐民先生对防己地黄汤有很深的认识，临床应用防己地黄汤经验十分丰富，对防己地黄汤的使用起到了很大的推动作用，今把先生的论述摘录如下：

　　防己地黄汤见于《金匮要略•中风历节病脉证并治》篇，药味少而精，脉证齐而全， 只因体例之故，引起医家千余年的争鸣。故《金匮要略》注家，或存而略注，或弃而不释，或怀疑，或推论，致使一个疗效显著的方剂，变为疑难方证，至今少人问津，这就极大地影响了经方的临床应用。笔者通过临床实践，始知本方确有实用价值，很有探讨和推广的必要。宋代林亿等校正《金匮要略》时，把散在诸家著作中的仲景方“附于诸篇之末”​，希望后世医家“以广其法”​，此后便产了附方与仲景方、仲景方与千金方以及仲景方与徐嗣 伯方之争，争鸣至清代抵达高峰，争论至今仍无定论，这就极大地影响了这一方证的临 床应用。回顾争鸣的焦点、辩论内容，概括起来有以下几点。

　　一、 体例不符之争

　　统观《金匮要略》全书的体例，大都是先揭其证，后列其方，唯“中风历节病脉证 并治”篇有少数几方则是先揭其方，后列其证，和《千金方》所载相对照，当知是翰林学士王洙为保持原简面貌，对少数方证颠倒的蠹简残片可能未加调整，后来林亿等校理《金匮要略》方时，为与原著体例区别，对所附的二十四个方证，又都釆用了方前证后的 体例，与原著少数附方体例相混，遂引起后世医家千余年的争鸣。

　　清初名医程云来在编著《金匮要略直解》时，把防己地黄汤方证删去不解，后来 《医宗金鉴》亦效之不载。日本医家丹波元简对此持怀疑态度，他说“此方程氏、​《金鉴》并不载，盖以为宋人所附也，未知果然否?”但他进一步指出：​“同《千金》风眩门所收 都似古制。​”言外之意，本方不像是唐代方证。但陶葆菰所著《金匮要略易解》仍持“体 例不符”之说。不难看出，对这个方证，宋人“偏不列入”附方之慎重，清人删而“不 载”其方之轻浮。临床医家深深知道“千方可得，一效难求”的道理，哪能把一个疗效 显著的方证弃而不用呢?但“附方”和“体例”之争，​“弃”和“舍”之悬殊，往往使 后学者不知所从，致使一些医家行医多年对防己地黄汤仍不敢问津，极大地影响了经方 的继承和发扬。笔者认为，对经方是要作认真考究，但研究的重点，应放在临床效价上，立足于解 决实际问题。

　　二、 仲景方与嗣伯方之争

　　防己地黄汤是仲景方还是徐嗣伯方，各家看法不一。有些医家认为：​“按《千金》风眩门所载，系徐嗣伯方，​”理由很简单，因为徐只说“颇习经方”​，未说是“仲景方”​;丹 波元简则认为：​“​《千金》风眩门所收十方都似古制”​，不是唐制，仲景方的可能性大;而 陈修园则肯定是仲景方，不是徐嗣伯方，他说：​“愚按《金匮要略》书寥寥数语，读者疑 其未备，然而所包者广也。​”

　　《千金方》之“风眩门”全文收录了徐嗣伯给唐王的奏章，共列十方，如奔豚汤、薯领丸、天雄散、续命汤、防己地黄汤等，这些方不管其方前证后，很少人说不是仲景方, 何故对同一篇奏章中的防己地黄汤就有异议呢?令人费解。为了弄清楚风眩门中的是与 非，有必要重读一下《千金方》之“风眩第四”​。徐在当时声望远不及孙思邈，因“江南 诸师秘仲景不传”​，所以孙急切收集仲景方，才把此奏章收录进《备急千金要方》中。徐 嗣伯“少承家业，颇习经方”​，因唐王殿下“既须此方”​，嗣伯才“谨封上呈”​。至于十 方的疗效，徐说：​“所呈十方，经三十余年临床应用，所救者数十百人，无不善矣。​”这 里的“颇习经方”四字最关紧要。在封建王朝，不管是谁，欺君是要杀头的，徐既言 “经方”​，就不敢把自己的方子充作“经方”​，而至少是两晋以前的古方才能称“经方”​。此外，古代医家，若用祖传方证，必须叙述家学源流;若用自拟方证，都要谦虚一番，一般不敢与仲景方并列。我们在“风眩门”中看不到这一点。

　　唐去汉未远，要研究经方，​《千金方》更能反映其真实性。至于后世医家在防己地黄汤上的或是或非，只要认真读一下徐嗣伯的奏章，总可以看出些端倪。

　　三、治风、治痫之争

　　防己地黄汤治“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。​”​《千金要方》载其“治言语狂错，眼目霍霍然，或言见鬼，精神昏乱……”​。两书所列病脉证治，并无深奥 之处;所治病乃癫狂。但近贤陆渊雷先生依据《千金要方•风眩第四》篇所言：​“夫风眩 之病 大人因癫，小儿为癫、痫，其实是一,”推论出防己地黄汤乃治癫痫之方;痫俗 称羊痫风，而从条文方症看，又非防己地黄汤所能治。​《千金要方》​“风眩门”和“风癫 门”同在一卷，加之唐代癫、痫混称，陆氏推论的结果：​“从症看，应非防己地黄汤所能 治,”实为经验之谈。​“风眩门”是专为徐嗣伯上呈经方给唐王殿下而设。《金匮要略易解》则认为，问题的关键所在，​“不是在于仲景方和非仲景方，而是在于是中风方和非中风方。假使非中风方，那就算仲景方，也不应列于附方，此理甚明，无足置辩……充其量也不过是风中于经，片面适应的方子。​”

　　不讨论防己地黄汤是否仲景方当然可以，那么先讨论“是中风方和非中风方”​。防己地黄汤是风中少阴心，是属“中风”方，所以仲景把它放在《金匮要略-中风历节病脉证并治》篇。这是因为，古代“中风”的概念和现在不同，​《伤寒论》有很多“中风”​， 但都不是指的半身不遂的“中风”​。仲景依据《素问》​“风为百病之长”​“风者善行而数 变”​，把风之为病汇集成篇，名曰“中风历节病脉并治篇”​。说这篇中的方子都治偏瘫, 诚然欠妥，也难为古人，但本篇每个方证都离不开“风”​。如“夫风之为病，当半身不 遂”​，这是中风;​“或但臂不遂者，此为痹”​;​“诸肢节疼痛，身体庭羸，脚肿如脱……” 此属痹;头风摩散则治“头风”​;防己地黄汤治是邪并少阴，称之“心风”​。徐灵胎指 出：​“对防己地黄汤疗风迸于心，与中风、风痹自当另看;”​《方函口诀》也指出：​“​《金 匮要略》既属中风，实则失心风之类也”​。陈修园以风火通解其证：​“盖以乎少阴之心火 也，阳邪迸之，则风乘火势，火借风威，其见证无非动象”​;​“妄行，独语不休”的动像 是风中人体的本像。通过以上分析，防己地黄汤是风中少阴心之主方，即失心风之主方，陶氏的“充其量”是没有临床实践的揣测;不是“风中于经”​，所以不是“片面适应”​，而是一点都不 适应的方子。

　　《伤寒论》​《金匮要略》的方证甚多，即使名家，也不是对每个方证都积累了丰富的经验，解释时难免望文生义。在这方面傅再希老前辈给我们做出了榜样：他行医六十多年，一次治肝心痛，老师说：​“若痛不止加甘遂”​，但他始终未见到“痛不止”的病例, 所以没用。但他实事求是，如实记载：​“不过吾师所谓加甘遂为丸法，因未遇此等顽固病 例，故未用过，姑亦载此，以备需要时选用。​”至于《金匮心释》所论防己地黄汤证为“中风，属于杂病，兼有脑病症状”的分析, 则是依据现代医学神经学说推测而来的。总之，解释《金匮要略•中风历节病脉证并治》篇，应知道“中风” 一词概念的时 代性和广泛性，不能用唐以后“中风” 一词的概念去解释《伤寒论》和《金匮要略》中的“中风”概念。

　　四、 防己地黄汤证候分析

　　本方是仲景依据《灵枢•癫狂》篇、​《素问•病能论篇》​，结合自己的临床实践研制 出来的。防己地黄汤既能治癫，又能治狂，或病如狂状，寓两类证候于一方之中，可称为经方中之佼佼者。防己地黄汤证为“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。​” “病如狂状”​，言 比狂为轻;​“妄行”​，就会弃衣而走，登高而歌;​“独语不休”​，是一个人自言自语，或哭 笑无常。少阴为心火，肝郁化火生风，则风乘火势，火借风威，扰及神明，神失所主, 所以其见证多是动象。​“无寒热”​，是因热归于内，外无大热;​“其脉浮”​，浮为风之本像, 而风火交煽，其脉亦浮;若其兼证层出，其脉又可弦、可滑。

　　对于“病如狂状，妄行，独语不休”​，仲景独具匠心：不去舒肝，因舒肝之药多辛燥，最助风火;又不去镇肝，因心火炽，心阴损耗，镇之则神无潜藏。故重用生地，滋水涵木，养心阴，使风火自熄。所以，防己地黄汤看似平淡无奇，全方仅六味药，没一味镇静安神之品，无一味舒肝解郁之品，若不仔细研究，初看上去，真有点方证不符之感。所以，​“附言”和“仲景方”争论不休时，-即便经方家也不敢临证问津。

　　五、 防己地黄汤方解(-)药物及剂量防己一分桂枝三分防风(三分甘草一分右四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汗;生地黄二斤，咬咀，蒸之如斗米饭久;以 铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。古之一分为六铢，即二钱半也，也即四分之一两。笔者临床应用的用量用法为：防己6~10g,防风10〜15g,桂枝10g,甘草6〜10g,生地黄30~60g。水煎服。煎好临服时，据酒量，男同志加白酒、女性病人加黄酒一杯，约6〜8钱。生地，甘寒入心肾，最善滋补肝肾之阴。癫之发病，多因肝郁化火，扰及神明，初 病应舒肝解郁，若久病，再有阴伤，再用香燥之舒肝药，必助火损耗阴;阴血耗伤太甚，神魂无处潜藏，若再图镇肝，寸效难求。仲景壮水以制风火，重用生地，滋水涵木，养血熄风，取其刚柔相济，心肾交而神自安。

　　《名医别录》载生地“长志，安魂，定魄，治惊悸”​，诚为经验之谈。生地用至30g,常能起到安神作用，令不寐者入睡，其安神作用较枣仁、茯神之类为好。防风，味甘温，无毒，主大风，祛风，搜舒肝气，又能安神定志，匀脉气。在本方中，治“风之为病”​，用以散少阴之风邪、搜舒郁结之肝气。防己，味甘平，阴湿邪，利大小便，治诸痫。癫狂之病，必先肝滞，继则横逆克伤 脾土，脾虚则湿留，湿能生痰，痰能化热，热能生风。本方用防己先利水湿，不让湿痰留聚，不让痰热风生，有防病于未然之旨。桂枝，辛甘而温，调营解肌，祛风平肝，通阳和血，祛风寒，暖关节。近贤张锡纯说：​“平肝之药，以桂为最。​”轻则桂枝，重则肉桂。本方用桂枝祛风平肝、交通心肾。甘草，性温味甘，补中益气，大可缓急、解毒、调和诸药。经曰：​“肝苦急，急食甘以缓之。​”方中用甘草，能缓肝木之急。

　　酒，味甘苦而辛，性大热，气味俱厚。酒主行药势，杀百邪恶毒气。本方加酒或酒渍，用之“行药势”​，增药力，通行诸经。防己地黄汤，生地配桂枝，一滋肾水，一通心阳，水火相济，阴阳交泰，心神得以 安藏，所以药后能使“妄行”止步，​“独语”停止，使“狂”者安然入睡，举止渐有节制;桂地相配，又能寒不伤正，温不助邪。方中，防己配防风，一祛风邪，一利水湿,临床所见癫狂发作，风升常气涌，气涌必滞涎，涎滞则留湿，湿留则痰生，痰生易蒙心窍，防己、防风相伍，祛风、利湿并行，必先其所因，有防患于未然。使以甘草，缓肝木之急，又调和诸药。加酒以行药力。共奏滋水平肝、交通心肾之功。

　　(二)独特的煎服方法

　　防己地黄汤的煎服方法独特，蒸、渍相和，每日一煎，睡前服为好。具体方法是： 先将防己、防风、桂枝、甘草四味药放入杯中，加酒浸住药即可(因药材干燥，若只加一杯酒，药都浸不透，则倒不岀药汁)​，加酒后，覆以纸密封以防酒挥发。干生地加水淹 住药即可，放笼屉内蒸1小时，药汁即盈不过碗;时间短了，药力蒸不出，若先浸泡一小 时，蒸四十分钟即可，即古人所说的“一顿饭久”​。不会饮酒者可用绍兴黄酒，用酒使其 醉，适可而止。没有铜器、铜勺，铜钱也可以，放药中浸泡50分钟;铜无毒，用以和药。由于近几年铝制品取代了铜器，所以铜器用品稀少，笔者试用水煎服，每日一剂， 每剂两煎，第一煎中午服，第二煎睡前服，但只在服第二煎时加酒，服后卧床休息，其疗效与古法相同。有条件的，可用古法以合仲景之意。

　　六、防己地黄汤的临床应用

　　(一) 癫证案

　　周x x ,女，16岁，汨罗公社茶南大队人。因患慢性血吸虫病，1964年收入省血防试点组进行归剂20日疗程治疗。因其入院较晚，同病室的病友都先后出院，室内只剩下她一人。一日深夜，电闪雷鸣，风雨大作,霎时树摇窗动，少女惊怕交加，又忽然记起村人常讲，诊室窗外大树上曾吊死一人，顿觉毛骨悚然，蒙被战栗，彻夜未眠。翌日精神欠佳，苦愁少语，后渐渐精神失常，时而痴呆，时而哭笑无常，欲自杀。经二次电疗后，近来静卧不语，不知饥饱，天黑不能离灯，日落不能离人，六脉柔中带弦，舌苔薄白稍腻。经云：​“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”​。气乱生风，风迸于少阴，故发为癫。法当滋阴平肝，安神潜阳。方选防己地黄汤加生龙牡。

　　防己10g,生地30g,防风10g,桂枝6g,甘草6g,生龙牡各30g。三剂，水煎服，每 日一剂。二诊：其母代诉说：服药后，精神不再痴呆，能帮母亲做点家务，有时还敢到大门 口站站，夜晚睡觉不再要灯，不再要人陪伴。效不更方，继服三剂。三诊：患者已谈笑自如，每日勤做家务，与常人无异，脉缓苔薄，改用百合地黄汤 以善其后。生地15g,百合10g,菖蒲10g,生龙牡各30g。三剂，水煎服，每日一剂。不久接到其父来信，函告女病痊愈，并致谢意。

　　(二) 狂证案

　　李x x ,男，65岁，怀柔黄花城公社黄花村人。1962年秋，李xx下地干活归来，挖了一点野菜，装到内衣兜内，同路的社员见其 口袋鼓鼓的，怀疑他偷了队里的板栗，不久一传十，十传百，闹得满村风雨。李x x听 后，怒气难消，久郁成疾，狂病发作：日夜叫骂不休，白天下地拔毁社员自留地的青菜, 夜间下地祸害生产队的庄稼，闹得全村日夜不宁。大队只好用铁链将其锁起来，派民兵日夜看守。我因访友到此，求我一诊。见其双目怒视，六脉弦而有力，舌苔黄稍腻，因怯生幸未发作。察其脉证因，系郁怒不解，化火生风，邪风迸于少阴。法多滋水平肝,养心安神。防己10g,防风10g,桂枝6g,甘草6g,生地60g。

　　遵古法渍蒸合服，六剂，每日一剂，勿全醉。翌年，再次访友，老两口登门拜谢。言服药三剂，狂病已不再发作;再三剂后，病 愈。

　　(三) 不寐案

　　张X x,男，56岁，海军离职干部:1983年来京求医。自诉：长期失眠，以为工作繁忙、夜间加班所致，离休后，整天闲暇无事亦失眠, 经海军xx医院检查，多种化验均正常，诊断为“神经官能症”​“植物神经紊乱”​，每天 依靠安眠药只能睡3〜4小时;诊其六脉弦中带数，舌苔薄白、质红润。系操劳公事，伤及心肾，阴不潜阳。当用防己地黄汤，引阳归阴。

　　生地30g,防己10g,防风10g,桂枝6g,甘草6g。六副，每日一剂，水煎服。二诊：服上药后，中午已能睡1~2小时，但易醒，夜间睡眠时间延长，晨起倍觉精 神爽快。继以上方加生龙牡各30g,再加生地10g,六副，每日一剂，并嘱其隔日减一片安眠 药。三诊：自诉服药后半小时便能入睡，夜间一次能熟睡六小时，安眠药四种共八片， 已减至二片。嘱其逐渐减少安眠药剂量，继服上药六副而愈。

　　(四) 狂痹案

　　王x x,男，45岁，甘肃酒泉清水公社人。1973年冬外感风寒后，周身关节红肿疼 痛，连绵半月不解，尤其手指关节已轻度变形，六脉浮而数，舌苔薄白、质红润。系寒 邪留着关节，郁而化热。法当清热祛风，通阳利湿。防己地黄汤最为合拍：防风祛风, 桂枝通阳祛寒，防己通络利湿，生地清热养血，一方而风寒湿热之邪尽解。

　　生地30g,防风10g,桂枝6g,防己10g,甘草6g。五副，每日一剂，水煎服。二诊：进上药后，外感解，红肿消，自觉药后尿多。继服原方五剂而愈。

　　(五) 寒痹案

　　张x x,男，30岁，中条山有色金属公司公安干部。深秋执行任务时理水过河，寒 水透骨，入冬患关节疼痛，喜暖，尤以膝关节为重。诊其六脉沉，舌苔薄，质稍淡。系 风寒之邪留着关节。法当养血祛风散寒，取阳和之意。熟地30g,防己10g,防风10g,桂枝12g,甘草6g。六副，水煎服，每日一剂。二诊：服上药后，腰膝关节疼痛大减。继服六副。三诊：关节已不疼痛。继予八味丸以善其后。

　　(六) 阴虚外感案

　　褚x x,女，30岁，住本市东城区门楼胡同。1982年春，一日洗澡受风，鼻塞，流 清涕，口舌糜烂，五心烦热，咽干，低烧37T,脉微而数，舌苔薄、质润体瘦。系素体 阴虚，外感风寒。化验检查：血白细胞(WBC) 3000/mm3,血小板(PLT)50000/mm3, 胸透(一)​。法当滋阴解表。防己地黄汤加味。生地30g,防己10g,防风10g,桂枝10g,桔梗10g,甘草5g。四副，每日一剂，水煎服。二诊：服上药四剂，外感解，口舌糜烂未痊愈。继予自拟“镇翊汤”​，滋阴清热 而愈。小结防己地黄汤是否仲景方，争论长达300多年。南京中医学院编著《金匮要略译释》时，也认为这一方证“尚有待于今后考证”​。时过25个春秋，至今未见有人问津。笔者 结合自己的临床应用，谈了本方的归属，认为本方当是仲景方，临床效价甚高。

　　防己地黄汤对后世方剂影响很大。陈修园说：​“此方表里兼治，后世方祛风至宝方从此方悟出。​”徐忠可也认为：​“犀角地黄汤、地黄饮子实祖于此。​”近贤章太炎先生，依据现代药物成分分析，指出：​“​《素问•病能论篇》以生铁落治 阳厥怒狂，本方重用生地黄，含铁质，与生铁落饮同意。​”总之，对于经方的研究，除了校勘、训诂之外，重点应放在临床实践上，这样《伤 寒论》​《金匮要略》中的疑难方证，将会重放光彩。因为实践是检验方证优劣的唯一标准，对经方更不能主观用事，信之奉为珠玉，疑之随意抛弃。(1984年3月31日于北京)恩师宋孝志先生读后写批语说：

　　“昔尝阅之，师云《金匮要略•中风历节病脉证并治》篇之'防己地黄汤'对病如 狂、似癫之证效如椁鼓，仅首颌之;参阅《金匮要略》诸注家，或存而略注，或弃而不 释，固不知其机也;迄后在临床实践中，知此方确有实用价值。是知经方必须深入钻研，不仅此一方也。特作初探，以就正于同道。​”(宋孝志1984年2月于海运仓)宋老又补充说：“防己地黄汤有启智开悟之功，此乃病家愈后之感悟，非吾辈之能先知也。​”(高齐民1984年3月笔录于海运仓)